摘要：拔牙術(shù)后的拔牙窩通常不需任何處理即可正常愈合，但為了預(yù)防和處理某些拔牙并發(fā)癥或?yàn)橐院蟮姆N植及修復(fù)治療奠定基礎(chǔ)，需使用某些覆蓋及充填材料對(duì)拔牙窩進(jìn)行處理。文章將對(duì)如何選擇及應(yīng)用拔牙窩覆蓋與充填材料進(jìn)行論述，為口腔外科醫(yī)生合理選擇并應(yīng)用拔牙窩覆蓋及充填材料提供幫助。

關(guān)鍵詞：牙拔除術(shù)；并發(fā)癥；充填材料

牙拔除術(shù)是口腔外科最基本的治療，常規(guī)術(shù)后拔牙創(chuàng)不需特殊處理，為了達(dá)到預(yù)防及治療拔牙并發(fā)癥的目的，需要應(yīng)用覆蓋或充填材料處理拔牙創(chuàng)。常見(jiàn)的拔牙并發(fā)癥有出血、疼痛、口腔上頜竇穿孔（瘺）。隨著材料學(xué)的不斷發(fā)展，應(yīng)用于口腔外科特別是拔牙術(shù)中使用的覆蓋與充填材料種類(lèi)繁多，主要可分為可吸收與不可吸收兩類(lèi)［1-2］。本文主要介紹如何合理選擇及應(yīng)用覆蓋與充填材料，如何預(yù)防血腫壓迫下牙槽神經(jīng)、異物落入拔牙窩、特殊人群拔牙術(shù)后出血、埋伏阻生及多生牙拔除后出血，牙槽骨重建及拔牙位點(diǎn)保存。

1，常見(jiàn)拔牙窩充填與覆蓋材料      

隨著生物材料的迅速發(fā)展，應(yīng)用于拔牙窩充填與覆蓋的材料越來(lái)越多，按照材料的生物降解性能分為可吸收和不可吸收兩類(lèi)。按照材料用途可分為4類(lèi)：拔牙窩止血類(lèi)覆蓋及充填材料、拔牙窩止疼類(lèi)覆蓋及充填材料、治療拔牙導(dǎo)致上頜竇穿孔（瘺）的覆蓋及充填材料和其他拔牙窩覆蓋及充填材料。其中，拔牙窩止血類(lèi)覆蓋及充填材料包括碘仿紗條、凡士林紗條、藻酸鹽類(lèi)、高分子膨脹材料、明膠類(lèi)、氧化纖維素類(lèi)、纖維蛋白類(lèi)、殼聚糖類(lèi)、膠原蛋白類(lèi)（膠原塞）、自體血液制品，用于保護(hù)及壓迫創(chuàng)面的牙周塞治劑、自凝樹(shù)脂印模、硅橡膠印模、即刻義齒等；拔牙窩止疼類(lèi)覆蓋及充填材料包括膠原塞、可吸收明膠海綿、膠質(zhì)銀止血明膠海綿、派麗奧、蘸有丁香油的碘仿紗條、蘸取少量丁香油的可吸收明膠海綿、成品的干槽癥可吸收膏劑及潰瘍膜等；治療拔牙導(dǎo)致上頜竇穿孔（瘺）的覆蓋及充填材料包括氧化鋅糊劑、碘仿紗條、明膠海綿，膠原塞、富血小板纖維（PRF）及濃縮生長(zhǎng)因子（CGF）等；其他拔牙窩覆蓋及充填材料包括屏障膜、生物膜、自體及異種骨（粉）等。

膠原蛋白是一組由多種糖蛋白分子組成的大家族，參與體內(nèi)多種生物活動(dòng)（細(xì)胞外基質(zhì)及血管形成、細(xì)胞黏附和遷移、組織構(gòu)成和修復(fù)）。醫(yī)用膠原蛋白取自動(dòng)物的Ⅰ型膠原，經(jīng)酶切、純化、交聯(lián)、凍干等工藝，最終被制成多孔海綿狀生物材料［3］。動(dòng)物Ⅰ型膠原與人類(lèi)Ⅰ型膠原具有高度同源性，結(jié)構(gòu)也非常相似，因此該材料具有良好的生物相容性，植入體內(nèi)后，其特殊的膠原支架空間結(jié)構(gòu)可保留3周左右，隨后完全吸收降解，在此期間，此膠原支架可快速引導(dǎo)新生組織細(xì)胞的遷移及爬行生長(zhǎng)［4］。膠原蛋白植入牙槽窩有以下優(yōu)點(diǎn)：可促進(jìn)高質(zhì)量血凝塊的形成，達(dá)到封閉創(chuàng)口的目的；具有良好的生物活性，有利于細(xì)胞的遷徙增殖，促進(jìn)創(chuàng)口愈合；可自發(fā)變性降解成寡肽或氨基酸并被機(jī)體重新利用或代謝，不會(huì)影響創(chuàng)口正常愈合。

臨床上膠原蛋白的代表產(chǎn)品是膠原塞（圖1），外形呈圓臺(tái)狀，符合拔牙窩從入口向根部收緊、縮小的構(gòu)型，操作便捷，針對(duì)多根牙拔牙窩，可將塞的一端剪開(kāi)使用。填入拔牙窩后，可快速吸收血液，形成穩(wěn)定的膠原基質(zhì)血凝塊，快速引導(dǎo)自體細(xì)胞爬行生長(zhǎng)，加速軟組織愈合，減少束狀骨吸收，使愈合后的拔牙窩具有更好的軟、硬組織基礎(chǔ)；其上大下小的結(jié)構(gòu)有利于為拔牙后失去牙體支撐的軟組織提供有效支撐，防止軟組織在愈合期間萎縮塌陷；其膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可有效阻攔、凝聚血小板及凝血因子，有效解決拔牙術(shù)后出血的癥狀；其柱狀外形非常適合填充因拔牙引起的上頜竇穿通，且可快速引導(dǎo)軟組織爬行、封閉上頜竇。目前膠原塞充填拔牙窩已廣泛用于預(yù)防及處理各類(lèi)拔牙并發(fā)癥。

2 ，拔牙窩覆蓋與充填材料的臨床應(yīng)用

2. 1 預(yù)防下牙槽神經(jīng)血腫壓迫性損傷   

由于下頜第三磨牙與下頜管的關(guān)系密切，下牙槽神經(jīng)損傷多由拔除下頜阻生第三磨牙導(dǎo)致，少數(shù)第三磨牙牙根與下牙槽神經(jīng)血管束緊密貼鄰，牙拔除后導(dǎo)致牙槽窩與下頜神經(jīng)管相通，術(shù)后的出血通過(guò)交通進(jìn)入神經(jīng)管壓迫下牙槽神經(jīng)造成神經(jīng)損傷或感覺(jué)障礙，若能在牙槽窩內(nèi)神經(jīng)管暴露處覆蓋一層生物膜或填塞膠原塞即可有效降低術(shù)后神經(jīng)受壓損傷的可能性。膠原塞因其良好的生物相容性并具有極強(qiáng)的黏附能力，可附著于牙槽窩與神經(jīng)管相通處，隔絕出血對(duì)神經(jīng)的壓迫，從而達(dá)到預(yù)防神經(jīng)損傷的目的（圖2）。

2. 2 預(yù)防異物落入拔牙窩    

牙拔除后特別是下頜磨牙拔除后，拔牙窩大而深，多數(shù)患者的口腔術(shù)后護(hù)理效果欠佳，經(jīng)常出現(xiàn)食物殘?jiān)犬愇锫淙氚窝栏C內(nèi)且未及時(shí)進(jìn)行清理，引起局部不適甚至干槽癥的發(fā)生。如使用拔牙創(chuàng)覆蓋材料可有效保護(hù)并隔離拔牙窩，起到屏障作用，防止異物落入拔牙窩。常見(jiàn)的拔牙創(chuàng)覆蓋材料為可吸收屏障膜，該材料具有較強(qiáng)的黏附性，能夠良好地貼附在拔牙創(chuàng)且不易脫落，同時(shí)具有一定的強(qiáng)度與可吸收性，起到屏障作用且無(wú)需取出（圖3）。此外，膠原塞也可達(dá)到拔牙創(chuàng)覆蓋屏障作用（圖2）。

2. 3 特殊人群拔牙術(shù)后止血    

拔牙術(shù)后常規(guī)止血方法為在拔牙創(chuàng)表面放置止血棉條或紗布，囑患者咬住壓迫止血。但對(duì)某些特殊人群，如智障患者，拔牙后無(wú)法進(jìn)行咬合止血；年老體弱患者，常發(fā)生拔牙術(shù)后咬合不緊，止血棉條或紗布移位；兒童或鎮(zhèn)靜下拔牙的患者很難通過(guò)咬合棉條的傳統(tǒng)方法達(dá)到壓迫止血的目的。如在拔牙窩內(nèi)填塞膠原塞和（或）輔以屏障膜覆蓋創(chuàng)口，因其良好的吸附作用，促進(jìn)凝血塊形成，吸附血液后的膠原塞等充填材料體積膨脹，壓迫拔牙窩骨壁，輔以屏障膜覆蓋拔牙創(chuàng)，防止充填材料脫落，可達(dá)到滿(mǎn)意的止血效果，對(duì)于無(wú)法持續(xù)自行咬合的特殊患者，完全可以取代咬合棉條或紗布的止血方法（圖2 ~ 3）。

2. 4 埋伏多生或阻生牙拔除后止血    

拔除某些埋伏多生或阻生牙后（如上下頜前牙區(qū)埋伏牙），為避免發(fā)生血腫多采用面部繃帶（四尾帶）壓迫止血的方法，雖然能達(dá)到止血消腫的效果，但該方法影響患者面容美觀(guān)與社交且有明顯的不適感。如在拔牙窩內(nèi)或骨缺損區(qū)填塞膠原塞，因其良好的吸附、止血等性能，即可取代面部繃帶壓迫止血，大大減輕了患者術(shù)后的不適感（圖4）。

2. 5 拔牙位點(diǎn)保存及牙槽骨重建    

拔牙12個(gè)月后，牙槽骨在水平和垂直方向會(huì)萎縮50%，其中2/3的骨吸收發(fā)生在最初3個(gè)月，不利于后期種植修復(fù)，而且還影響前牙區(qū)義齒修復(fù)的美學(xué)效果。如拔牙后在牙槽窩內(nèi)填塞骨充填物可有效阻止牙槽骨吸收，牙槽骨形態(tài)可保存至少最初的85%，目前臨床常用異種骨、自體骨粉混合自體血或異種骨粉混合自體血充填拔牙創(chuàng)［5-6］。

炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤術(shù)后可造成牙槽骨缺損，嚴(yán)重的牙槽骨缺損可影響后期修復(fù)特別是美學(xué)區(qū)的修復(fù)效果，對(duì)此類(lèi)患者需要進(jìn)行牙槽骨重建，為后期修復(fù)奠定基礎(chǔ)。

2. 5. 1 異種骨充填拔牙創(chuàng) 

對(duì)于單個(gè)拔牙創(chuàng)周?chē)啦酃巧倭咳睋p，特別是僅有牙槽骨高度降低的拔牙創(chuàng)，采用異種骨充填拔牙創(chuàng)，可有效恢復(fù)并維持牙槽骨高度。異種骨因自身無(wú)血供，常與自體血混合使用［4，7-8］。

2. 5. 2  自體骨粉混合自體血或異種骨粉混合自體血充填拔牙創(chuàng)    

將自體骨塊進(jìn)行研磨粉碎成自體骨粉充填拔牙創(chuàng)，可達(dá)到滿(mǎn)意的效果。而把自體骨粉或異種骨粉混合自體血或血制品［如濃縮生長(zhǎng)因子（CGF）和富血小板纖維蛋白（PRF）等］，將CGF切割成1 ~ 2 mm的微粒，隨后依次與收集的紅細(xì)胞部分和骨代材料混合，為增加混合物的柔軟度，可添加一些血清。使用特定的收集設(shè)備旋轉(zhuǎn)、混合并攪勻，將這種密度大的糊狀黏結(jié)劑嵌入骨缺損處可有效恢復(fù)并維持牙槽骨形態(tài)，增加成骨誘導(dǎo)性的同時(shí)，因自體血制品吸收后余留的間隙可有助于自體骨長(zhǎng)入其中，能夠達(dá)到更好的骨強(qiáng)度，為即刻種植或延期種植提供更好的基礎(chǔ)（圖5～6）。

常規(guī)放置骨充填物后還需加蓋屏障膜，常用屏障膜包括生物膜、自體血制品（如CGF、PRF等）。阻擋成纖維細(xì)胞快速入侵骨組織生長(zhǎng)位點(diǎn)、隔開(kāi)軟組織與硬組織的生長(zhǎng)空間，從而保護(hù)成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)，進(jìn)而促進(jìn)骨愈合。

2. 5. 3 生物膜覆蓋拔牙創(chuàng)    

生物膜因其擁有不同規(guī)格，可單層或雙層覆蓋各種類(lèi)型拔牙創(chuàng)骨缺損區(qū)，尤其適用于較大面積骨缺損的病例。

2. 5. 4 自體血制品膜覆蓋拔牙創(chuàng)    

常用的自體血制品均來(lái)自自體靜脈血經(jīng)不同轉(zhuǎn)速離心后獲得，如PRF和CGF等。與PRF一樣，CGF由靜脈血分離制備而成。CGF具有極大的可模制性，通過(guò)壓縮凝結(jié)物可表現(xiàn)為薄膜的形式，或是凝結(jié)物本身破碎而產(chǎn)生的碎片，通過(guò)用手術(shù)鉗壓制獲得CGF屏障膜，然后在拔牙創(chuàng)周?chē)侨睋p區(qū)域敷上CGF屏障膜，由于該膜具有一定的黏附力與彈性，使這些區(qū)域得以黏結(jié)愈合。由于CGF的特殊結(jié)構(gòu)，因此在一定程度上可以代替生物膜。但CGF屏障膜規(guī)格局限，對(duì)于較大骨缺損的拔牙創(chuàng)，在CGF屏障膜外還應(yīng)覆蓋生物膜［9-10］。

3，結(jié)語(yǔ)

正確選擇和使用拔牙窩充填與覆蓋材料可有效預(yù)防及處理各類(lèi)拔牙并發(fā)癥；拔牙窩充填與覆蓋材料最好選擇可吸收性材料；膠原塞由于不影響拔牙創(chuàng)的正常愈合，因而是較理想的充填材料；異體骨聯(lián)合生物膜是目前較為理想的拔牙位點(diǎn)保存及牙槽骨缺損重建的充填及覆蓋材料。

來(lái)源：原創(chuàng) 李國(guó)威，胡開(kāi)進(jìn) 中國(guó)實(shí)用口腔科雜志