作者姓名：陳德平，林    婷，趙    陽，宿玉成

作者單位：1. 北京瑞城口腔種植醫(yī)學研究院，北京瑞城口腔醫(yī)院口腔頜面及種植外科，北京  100032；2. 中國醫(yī)學科學院  北京協(xié)和醫(yī)院種植中心，北京  100032

通信作者：宿玉成，電子信箱：[email protected]

摘要：

牙科激光在種植體周圍感染的非手術(shù)治療和手術(shù)治療中均有廣泛應(yīng)用，在種植體周圍消毒、清除感染物質(zhì)以及促進創(chuàng)口愈合等方面有一定優(yōu)勢，是種植體周圍感染治療的有效輔助手段。其療效在治療后短期顯著，長期效果需要進一步評估，同時需要患者配合進行良好的口腔維護和菌斑控制。

關(guān)鍵詞：

牙科激光；種植體周圍感染；光化合消毒

種植體周圍感染歸類為慢性牙周炎致病微生物引起的疾病［1-2］，屬于種植治療的生物并發(fā)癥，是種植治療并發(fā)癥的主要表現(xiàn)形式之一。種植體周圍形成的菌斑生物膜中寄居大量微生物，可能刺激宿主發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致種植體周圍骨結(jié)合受到破［3］。風險因素主要有牙周炎病史、較差的口腔衛(wèi)生維護、吸煙史、遺傳因素、糖尿病史、粘接劑殘留以及過度負荷等［4］。

種植體周圍感染的發(fā)病率較高。Zitzmann等［5］進行了一項回顧性的橫斷和縱向研究，評估了超過50例功能負荷大于5年的種植治療患者發(fā)現(xiàn)，約80%患者、50%種植體發(fā)生種植體周圍黏膜炎。Fransson等［6-7］針對662例患者、負荷5 ~ 20年的3413顆種植體（Branemark系統(tǒng)）進行的研究發(fā)現(xiàn)，27.8%患者、12.4%種植體發(fā)生種植體周圍炎。而Roos-Jans?ker等［8］針對216例患者、負荷9 ~ 14年的987顆種植體（Branemark系統(tǒng)）進行的研究發(fā)現(xiàn)，超過55%患者、43.3%種植體發(fā)生種植體周圍炎。

對于種植體周圍感染的預(yù)防和治療，除了控制以上風險因素，治療的前提條件是預(yù)防和去除菌斑生物膜，在此基礎(chǔ)上通過非手術(shù)和手術(shù)的手段來進行治療。因此臨床上主要圍繞種植體周圍滅菌和清創(chuàng)來進行。

種植體周圍感染治療的手段很多，哪種方式最為理想并無定論。傳統(tǒng)方法有機械性清創(chuàng)、化學性藥物滅菌治療、抗生素應(yīng)用、拋光種植體表面以及手術(shù)清創(chuàng)等。機械性清創(chuàng)可選擇鈦、碳纖維以及塑料刮治器，也可以選擇超聲波潔治和噴砂手段。藥物使用主要包括葡萄糖酸氯己定、四環(huán)素、鹽酸米諾環(huán)素等的局部應(yīng)用。但據(jù)臨床觀察，機械性清創(chuàng)和化學藥物治療對于限制頑固性細菌感染作用有限。另外，藥物劑量的控制及相應(yīng)耐藥性的產(chǎn)生也影響感染控制。金屬刮治器、超聲潔治器工作尖以及噴砂顆粒在使用過程中會導(dǎo)致種植體表面粗糙，繼而容易導(dǎo)致菌斑聚集和生物膜形成［9］

近年來，牙科激光在種植體周圍感染治療方面的應(yīng)用廣受關(guān)注。激光作為一種光更容易照射到種植體表面非常狹小的位置，并可選擇性地進行結(jié)石和微生物的清除，而不損傷種植體表面，這是以往機械性清創(chuàng)很難實現(xiàn)的。

目前有多種牙科激光可用于種植體感染治療，包括Er∶YAG激光、二極管激光、Er∶Cr∶YsGG激光、Nd∶YAG激光和CO2激光等。激光在輔助種植體周圍滅菌，去除感染肉芽組織，去除感染牙槽骨以及促進種植體周圍組織愈合等方面都有不同的優(yōu)勢。

1，激光在種植體周圍感染非手術(shù)治療中應(yīng)用

當種植體周圍感染較輕，炎癥主要局限于種植體周圍軟組織，或種植體周圍牙槽嵴輕度吸收，探診深度（PD）在5 mm以內(nèi)時，可先行非手術(shù)治療，治療以控制種植體周圍微生物，清除感染組織為主。

1.1Er∶YAG激光    

Er∶YAG激光產(chǎn)生的介質(zhì)為摻鉺釔鋁石榴石（erbium-doped yttrium aluminum garnet），波長為2940 nm。組織中的水成分對該類激光非常敏感。種植體周圍感染主要是由種植體周圍的菌斑生物膜釋放的炎癥因子刺激，導(dǎo)致種植體周圍軟組織炎癥、牙槽骨吸收以及肉芽組織增生。由于水分子是細菌微生物、肉芽組織中的主要成分，2940 nm波長的Er∶YAG激光的能量能夠高效地被水分子吸收，水成分由原始的液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槠麘B(tài)，產(chǎn)生“微爆破”效應(yīng)，這個過程可破壞菌斑微生物的結(jié)構(gòu)，也可分離肉芽組織在病變區(qū)域的附著。

另一方面，Er∶YAG激光在機械性清除種植體表面玷污層方面也具有獨特優(yōu)勢。除了羥基磷灰石（HA）表面的種植體，Er∶YAG激光本身不會損傷種植體粗糙表面。在合適的治療參數(shù)下，Er∶YAG激光可以利用水高效吸收其能量的特性，同樣利用“微爆破”效應(yīng)破壞玷污層的結(jié)構(gòu)，達到物理清除種植體表面的效果，且治療過程中激光工作尖可以不直接接觸種植體表面，對周圍健康組織的刺激相對較少。

治療時需要預(yù)防激光的熱效應(yīng)。如果激光能量設(shè)置過大或未配合充分的水冷卻，激光能量照射到種植體表面時，高能量的激光能量可轉(zhuǎn)化為熱能量，種植體表面迅速升溫，可導(dǎo)致種植體表面發(fā)生金屬融化、種植體粗糙表面結(jié)構(gòu)的破壞，同時種植體周圍牙槽骨發(fā)生熱灼傷的風險也相應(yīng)增高。因此，合適的治療參數(shù)設(shè)置和操作方式對治療效果的保障以及副損傷的預(yù)防非常重要。臨床推薦的治療參數(shù)一般為能量100 ~ 150 mJ，脈沖波模式，頻率6 ~ 10 Hz，80% ~100%冷卻水［10-12］。有文獻報道，在臨床實踐中，當隨訪時間較長時，可發(fā)現(xiàn)一定程度的復(fù)發(fā)［13］。單次Er∶YAG激光照射帶來的效果持續(xù)時間較短，多次照射臨床效果會更好。但菌斑指數(shù)（plaque index，PI）如果控制不佳，治療效果也將大打折扣。

1.2二極管激光  

二極管激光產(chǎn)生的介質(zhì)為二極管部件，臨床常見的設(shè)備波長為810和980 nm兩種。組織中的血紅蛋白和黑色素成分對該類激光非常敏感，同時，二極管激光在軟組織中的穿透深度適中，在種植體周圍感染非手術(shù)治療時可用于牙周袋內(nèi)的感染上皮及炎癥肉芽組織的清除。同時，其熱效應(yīng)具有滅菌功能，可用于種植體周圍牙周袋滅菌。

然而，臨床上觀察到的積極效果持續(xù)的時間較短。另外，在應(yīng)用二極管激光進行種植體周圍非手術(shù)治療時，應(yīng)該預(yù)防其熱效應(yīng)導(dǎo)致的種植體周圍組織熱損傷，預(yù)防牙槽嵴血供受損和牙槽骨壞死。臨床使用時應(yīng)嚴格控制激光功率設(shè)置、工作模式選擇以及照射時間控制等。

1.3 Er∶Cr∶YsGG激光

Er∶Cr∶YsGG激光的物理介質(zhì)是固態(tài)的摻鉺釔鈧鎵石榴石（erbium，chromium doped yttrium scandium gallium garnet），波長為2780 nm。其物理特性和臨床應(yīng)用與Er：YAG激光類似，效果接近，但效率較Er∶YAG激光略差

1，4 化合消毒（photo activated disinfection）

光化合消毒是依靠波長介于630 ~ 660 nm的低能量激光或LED光源，對特定染色劑染色后的目標區(qū)域進行照射，利用細菌細胞膜表面附著的染色劑對該波長范圍光高度敏感的特性，分解細菌細胞膜，導(dǎo)致細胞凋亡，達到滅菌的效果。亞甲藍和苯甲胺藍是常用的細菌染色劑。

光化合消毒滅菌的具體原理包括：

（1）細胞毒性物質(zhì)直接導(dǎo)致細菌DNA損傷；

（2）細胞毒性物質(zhì)造成細胞胞漿膜的破壞，從而導(dǎo)致膜轉(zhuǎn)運系統(tǒng)失活、酶活性被抑制以及脂質(zhì)過氧化。

光化合消毒治療在種植體周圍感染的非手術(shù)治療中有大量研究報道，其操作簡單，更有利于保護軟組織不受損傷，對種植體表面結(jié)構(gòu)無影響，短期觀察種植體周微生物控制效果較好，但其長期效果有待繼續(xù)觀察。

1.5  其他  

其他牙科激光，如Nd∶YAG激光和CO2激光，由于其對種植體周圍骨組織及種植體表面熱損傷的風險較大，目前在種植體周圍感染臨床治療中應(yīng)用較少。

2，激光在種植體周圍感染手術(shù)治療中應(yīng)用

當非手術(shù)治療方案不能有效控制種植體周圍感染，X線評估種植體周圍牙槽骨進行性吸收（垂直吸收和水平吸收），且各項臨床指標，如探診深度（PD）、出血指數(shù)（BI）等指標無明顯好轉(zhuǎn)或持續(xù)加重時，需要考慮進行手術(shù)治療。

種植體周圍炎的手術(shù)治療分為以去除感染牙槽骨、消除牙周袋為主的切除性手術(shù)和清除感染組織同時進行引導(dǎo)骨再生（GBR）處理的牙槽骨增量手術(shù)。無論哪種手術(shù)方式，都需要對種植體周圍進行徹底清創(chuàng)，對種植體表面進行徹底消毒，同時要盡量減少對種植體表面結(jié)構(gòu)的破壞。

在種植體周圍炎的手術(shù)治療時，牙科激光可體現(xiàn)出諸多優(yōu)勢。

2. 1    Er∶YAG激光   

 Er∶YAG激光除了可以清除種植體表面玷污層之外，還可有效作用于軟組織和硬組織；同時，其在組織中的穿透深度相對較淺。在種植體周圍炎手術(shù)治療時，Er∶YAG激光可用于炎癥肉芽組織的清除，同時對術(shù)區(qū)、種植體粗糙表面清潔及消毒，也可用于感染牙槽骨的精確去除和修整，但要注意預(yù)防種植體表面的光反射對周圍組織的損傷。在恰當?shù)闹委焻?shù)和足夠的水冷卻條件下，清創(chuàng)和種植體表面消毒不會對種植體表面造成明顯的機械性能和顯微形態(tài)改變。

Er∶Cr∶YsGG激光在此類手術(shù)中的應(yīng)用與Er∶YAG激光類似，臨床效果無明顯差異。

2. 2    二極管激光    

二極管激光在種植體周圍炎手術(shù)治療時，主要利用激光的熱效應(yīng)進行術(shù)區(qū)感染軟組織的去除和種植體表面的消毒，清創(chuàng)效果較好，但需要預(yù)防熱損傷，尤其對于種植體周圍垂直性骨吸收，在狹窄的骨缺損間隙，熱能量的過快累積可能導(dǎo)致牙槽骨壞死，影響術(shù)后創(chuàng)口的愈合。

2. 3    低能量激光   

低能量激光是指波長在630 ~ 660 nm范圍內(nèi)的激光，雖然輸出能量較低，但其與人體組織線粒體的吸收譜產(chǎn)生共振，其吸收的光子導(dǎo)入人體，產(chǎn)生高效率的光化學生物反應(yīng)——酶促反應(yīng)，被細胞線粒體高效吸收，使線粒體過氧化氫酶、超氧化物岐化酶等多種酶的活性得到激發(fā)，從而促進細胞新陳代謝，提高機體免疫力。在術(shù)區(qū)應(yīng)用有促進創(chuàng)口愈合和新骨形成的功能。另外，配合光敏劑（甲苯胺藍等）的使用，能有效殺滅種植體周伴放線放線桿菌、牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌等牙周炎致病菌，這些致病菌也是種植體周圍感染的主要致病菌。Soukos等［14］在1996年的報道中提到，角化細胞和成纖維細胞在低濃度甲苯胺藍溶液內(nèi)用低能量激光照射5 min，細胞活性沒有減弱；而血鏈球菌用同樣的氫氖激光照射75 s就已經(jīng)被殺滅。因此，光動力學治療（PDT）是一種能夠選擇性地殺傷細菌，對細菌周圍正常組織沒有破壞作用的治療方法。因此，低能量激光的PDT可作為手術(shù)治療的輔助治療手段，獲得更可靠的滅菌效果，同時不會產(chǎn)生耐藥性，可放心應(yīng)用于臨床。

總之，各種激光在種植體周圍感染的非手術(shù)治療和手術(shù)治療中，較之傳統(tǒng)治療方式，在保證操作方便、造成較少治療損傷和改善滅菌效果等方面具有很大優(yōu)勢。激光在種植體周圍感染治療后6個月內(nèi)可見積極效果，但隨著隨訪周期延長，其效果變得不穩(wěn)定，有些病例會有不同程度的復(fù)發(fā)。文獻報道Er∶YAG激光有更可靠的應(yīng)用記錄，CO2激光和二極管激光的效果尚須進一步評估［11］。未來需要觀察評價至少1年以上的治療效果。當然，除了治療之外，患者的口腔維護和菌斑控制也非常重要，要保證長期穩(wěn)定的治療效果，菌斑控制的原則需要嚴格執(zhí)行。

來源：原創(chuàng) 中國實用口腔科雜志