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醫(yī)療健康行業(yè)最有價值微號“高端私人醫(yī)生服務(wù)”：kgn091(點上面藍字關(guān)注)，專注私人醫(yī)生、健康管理、醫(yī)療健康、國際醫(yī)療、移動醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)地產(chǎn)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。醫(yī)生、醫(yī)健行業(yè)投資人及業(yè)內(nèi)人士請關(guān)注并加入高端人脈圈。

索取《2015中國在線醫(yī)療行業(yè)研究報告》，請在對話框內(nèi)回復“2015報告”

你有沒有想過擁有一名私人醫(yī)生？國務(wù)院辦公廳日期印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》：到2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例要大于等于65%；每一萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有1名以上全科醫(yī)生。

換句話說，通過政策引導，今后城鄉(xiāng)居民每個家族將擁有自己的“私人醫(yī)生”，與國際接軌。那么問題來了，配上“私人醫(yī)生”，我們的醫(yī)療服務(wù)水平能夠就此邁上一個新臺階？從國外經(jīng)驗來看，在家門口問診“私人醫(yī)生”，能包治百病嗎？可以享有哪些便捷，又會遇到某些難解的苦惱嗎？

美國實行分級診療制度：小病先找家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生解決不了再送到社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院感覺棘手，就會轉(zhuǎn)診到大型醫(yī)院?！度蛉A語廣播網(wǎng)》美國觀察員龐哲介紹，家庭醫(yī)生在美國的社區(qū)診所里工作，作為美國的基層醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)診所為大型醫(yī)院過濾掉不必要上大醫(yī)院看病的患者，節(jié)省了一定的醫(yī)院資源。

龐哲：美國醫(yī)療制度是由私家診所、社區(qū)盈利與非盈利醫(yī)院以及政府醫(yī)院所組成，美國政府在醫(yī)療保險方面的支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值方面的17.2%，是所有行業(yè)中支出最高的。私家診所和私家醫(yī)院往往是由于合伙人擁有，所以在盈利模式更高效和直接，可以根據(jù)收入隨時添置儀器設(shè)備擴大規(guī)模，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，并且有權(quán)利拒絕某種病人的接受，所以一般人認為，私營醫(yī)院會比政府的公立醫(yī)院更特殊，更優(yōu)勢。另外私人診所一般是為臨近社區(qū)居民提供常規(guī)體檢，一般性常規(guī)的治療，特別的疾病也就是要通過保險公司指定的病人先到自己的家庭，醫(yī)生的治所去出診，然后由診所提供轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)生的許可，才可以到專科或者是公立醫(yī)院去看病，否則保險公司不予報銷。

另一方面，在美國見慣不怪的分診就醫(yī)有時也存在揮之不去的苦惱。

龐哲：沒有家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診單，病人私自非急診的情況下到公立醫(yī)院去看病，保險公司也不會付擔保費。所以在保險制度下，私立診所基本上就是病人看病的基本途徑，而政府醫(yī)院是由州或者市政府資助，所以規(guī)模較大，管理比較正規(guī)化，但是因為無權(quán)拒絕任何病人，所以看病的人，特別是沒有身份沒有保險的病人來公立醫(yī)院就診的就特別多。醫(yī)院相對擁擠，但是看病排隊的問題，無論是公立醫(yī)院還是私人診所都是非常普遍的。首先公立醫(yī)院病人多，無論如何都要排隊等待，而私人診所則是各自經(jīng)營方式和模式不同，有的合伙人為了盈利，希望多看病人就超時預(yù)定，結(jié)果病人按預(yù)定時間到診所往往會到等上一到兩個小時，但是也有極少的私立診所或高端社區(qū)絕對不會讓病人在診所久等，就嚴格地限制每日就診人數(shù)，但是預(yù)定卻要一等數(shù)月。

澳大利亞的醫(yī)療體系大體可以分成三個層次，分別為普通的醫(yī)療診所、社區(qū)醫(yī)療中心和大型醫(yī)院。

澳大利亞觀察員胡方：一般澳大利亞人得了病以后首先會去醫(yī)療診所或者系附近的社區(qū)醫(yī)療中心。醫(yī)療診所內(nèi)的全科醫(yī)生也就是澳大利亞人俗稱的家庭醫(yī)生，通常對自己病人都知根知底。他們的病人很多都是附近生活的鄰居，甚至是已經(jīng)相處年的好朋友。當你的病情得到醫(yī)生家庭的檢查之后，如果家庭醫(yī)生能給你解決的，他會給你開處藥房。而他不能解決的，才會讓病患帶著他的醫(yī)生轉(zhuǎn)接信，去社區(qū)醫(yī)療中心或者是醫(yī)院當中找?？漆t(yī)生去進行診斷和治療。一般更多的人去大型的醫(yī)院都是發(fā)生了突發(fā)狀況，比如說在晚間診所都已經(jīng)關(guān)門之后，需要進行急診，才會去醫(yī)院進行尋求幫助，或者是得了重大的疾病以后才會需要住院治療。

胡方還告訴我們，社區(qū)里的家庭醫(yī)生醫(yī)術(shù)也很高明，而且對你知根知底，所以通常沒有什么大病的話，都不會用到醫(yī)院。但是，小病小災(zāi)容易，但如果是重病需要轉(zhuǎn)診，那么還是會費上一番周折。因為醫(yī)院的規(guī)模比想象中小了許多。

胡方：澳大利亞雖然有一些大型醫(yī)院，但是相比其他國家醫(yī)院的規(guī)模仍然還是屬于偏小型的。比如說在悉尼地區(qū)的威斯米醫(yī)院，在很多悉尼人眼中，就像是一個醫(yī)療城，但是當我們細究威斯米醫(yī)院規(guī)模的時候，你會發(fā)現(xiàn)實際上威斯米病床的數(shù)量也只有975張病床。

像澳大利亞這樣的醫(yī)療格局并非其獨有。德國觀察員薛成俊表示，德國的醫(yī)保體系也有類似之處，德國的醫(yī)療體系算得上完備、便利，不過它并不完美，比如在德國醫(yī)院和診所預(yù)約就診，其實非常不易：

薛成?。旱聡t(yī)療體系中，不但是醫(yī)藥分家而且雙軌制的診所與醫(yī)院平行運行，也就是說德國人大多是有自己的家庭醫(yī)生，平時看病都是到附近的診所去就醫(yī)，只有遇到嚴重疾病需要特殊治療的時候，才會去醫(yī)院。這樣大量的診所也就扮演起來了基層醫(yī)療機構(gòu)的角色，分散了就醫(yī)人流，減輕了醫(yī)院的壓力，實現(xiàn)了醫(yī)療資源深的基本均衡，所以說德國是沒有超大型的醫(yī)院的，但是德國在醫(yī)療衛(wèi)生方面也不是完美無缺的，最大問題就是預(yù)約難，通常都要以診所進行預(yù)約，如果是例行健康檢查也就罷了。一旦是碰到急癥就會比較麻煩了。當然了在緊急情況下，診所是可以臨時接診或者是去醫(yī)院看急診的。

眾說 | 分級診療借助互聯(lián)網(wǎng)+將飛得更高、落地更穩(wěn)

文/廖新波

推行分級診療需要多方共同配合，其中一個重要方面就是支付制度。

近日，國家級文件再次提出“分級診療”，并把“大病不出縣”作為近期目標。文件雖然沒有很多新意，但最大的意義是將“分級診療”作為制度固定下來。應(yīng)該說，推行這個制度的時機是成熟的，因為“互聯(lián)網(wǎng)+”的時代已經(jīng)來臨，分級診療完全可以借助互聯(lián)網(wǎng)+。

我國的醫(yī)療體制經(jīng)過30年的演變，早已“今非昔比”，過去政府主導下的“分級診療”如今已經(jīng)被灌注了越來越多的市場化元素。目前出現(xiàn)的“新常態(tài)”是新的政府無力、市場不力的狀態(tài)：兩級分化越來越嚴重——醫(yī)院越來越大，基層醫(yī)療機構(gòu)功能越來越弱；集中表現(xiàn)為“下面無人”——醫(yī)生往外走，病人往外走。這種態(tài)勢儼如社科院的一位學者所說，這是一座牢固壟斷體制所筑成的高壩，水壩里盈聚著龐大的醫(yī)療資源，無法釋放到市場之中；水壩下面卻旱得寸草不生，公眾苦于看病的不便與昂貴。

掌握醫(yī)療資源的人們，比如院長和名醫(yī)，猶如螞蟻搬家一樣把資源搬運過壩，變現(xiàn)成為外快和人情。而水壩的設(shè)計者和管理者們，則忙著一件叫做“醫(yī)改”的事情，希望能夠打開那已經(jīng)銹死的閘門，有序地釋放壩內(nèi)所聚集的巨大勢能。“看病難、看病貴”之下的滿地痛點，有人看到了壟斷體制圍成的暴利堰塞湖，有人看到了老齡化加速帶來的龐大市場。做IT的、做藥的、醫(yī)生們、院長們，加上一群手握重金、能夠源源不斷供上糧草彈藥的風投，各路人馬嘯聚于此。兵多將廣的如BAT，就土豪手法狂轟濫炸，多頭下注，堆滿跑道……非常形象！

我曾撰文說“醫(yī)改的突破口在于縣級醫(yī)院”，也說“斷了補給的縣級醫(yī)院將一事無成”，說的是政府的投入方向，而在提高縣級醫(yī)院的服務(wù)能力上，政府又該如何發(fā)力呢？醫(yī)改這么多年，國家投入遠遠超過6年前的預(yù)測——3萬億。這么大的投入?yún)s沒有解決“大病不出縣”，原因何在呢？根本原因就是指導思想錯了：“鼓勵”醫(yī)生到基層——用計劃經(jīng)濟的思維指導市場行為。

2008年，在“新方案征求意見專家座談會”上，我提出把“鼓勵醫(yī)生”到基層變?yōu)?ldquo;吸引醫(yī)生”到基層。可惜，新方案沒有接受我的建議。這兩字意義深遠，完全主導我們的政策思維。因而，直到現(xiàn)在，雖然也提出一些新思維，但舊思維依然占據(jù)整個公立醫(yī)院的改革。我們應(yīng)該承認：現(xiàn)在的公立醫(yī)院已經(jīng)不是那個公立醫(yī)院了！

現(xiàn)在再次提出“分級診療”，我們不能不研究美國和英國的體制。我們在談醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)時，不要將眼光狹隘地集中在“多點”兩字上，而要看看我們有沒有吸引醫(yī)生到基層的機制？我們的政策是否在真正解放醫(yī)生？我們的醫(yī)院憑什么吸引醫(yī)生？目前我們有不少“分級診療”的舉措，貌似繁花似錦，但實際上很多是“應(yīng)景花盆”——你叫我做，我就“做”？為什么醫(yī)聯(lián)體并沒有使醫(yī)生真正“沉下去”，其中一個原因就是“醫(yī)生是單位人”，每個專家在自己的“單位”都有自己的“自留地”和年度任務(wù)，能“無償”持續(xù)下去嗎？所以，是在行政命令下的一種不得已而為之的事物，也并沒有從經(jīng)營成本和醫(yī)生價值的市場法則去考慮。試想一下：醫(yī)院運作循市場法則，醫(yī)聯(lián)體是“扶貧”、“幫扶”的公共思維，兩者如何統(tǒng)一？我們是可以學習美國的醫(yī)聯(lián)體，但是不要忘記：美國最大的一個醫(yī)聯(lián)體聯(lián)了180多家，而且多是“衛(wèi)生院”，美國最大的醫(yī)院遠沒有我們很多縣級醫(yī)院的規(guī)模。

推行分級診療需要多方共同配合，其中一個重要方面就是支付制度。金額控制固然重要，報銷率也有意義，但最關(guān)鍵的是我們要分賬支付。具體來說，就是把醫(yī)保費用分為四大部分：醫(yī)院（門診）、醫(yī)生、檢查檢驗與藥品，各自沒有利益關(guān)聯(lián)，醫(yī)生收入不從“創(chuàng)收”中分配。分賬支付是控制過度醫(yī)療和糾正以藥養(yǎng)醫(yī)的最有效的制度，也是尊重醫(yī)生勞動價值和發(fā)揮醫(yī)生積極性的很好的辦法。假如我們的同級醫(yī)生，不管在醫(yī)院或在診所，不管在省城還是在縣城，他的服務(wù)報酬都是一致的或是相差不大時，那么醫(yī)生一定要呆在大醫(yī)院嗎？

綜上簡述，在新形勢下，如何破解新一輪分級醫(yī)療所面臨的挑戰(zhàn)？我認為，有兩大法寶：互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+支付制度改革。我們可以不相信互聯(lián)網(wǎng)顛覆醫(yī)療，但不能不相信互聯(lián)網(wǎng)可以改變很多。我在2012年首次提出“網(wǎng)絡(luò)全科醫(yī)生制度”，就是從初級診療入口，通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)全科醫(yī)生的守門任務(wù)，包括公共衛(wèi)生+基礎(chǔ)醫(yī)療+分診（轉(zhuǎn)診）。因為這一入口的所有任務(wù)（健教、轉(zhuǎn)診、用藥、保險）都基本可由健康管理檔案的大數(shù)據(jù)自行完成，從而預(yù)防做好了，疾病少了，病人也得到醫(yī)生的合理“分診”，不再盲目了。

支付制度不僅是控制費用，更重要的是合理使用費用。在這之中，醫(yī)生就是主題，支付制度的改革也是對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)至關(guān)重要的支撐。一是根據(jù)醫(yī)生的成熟程度決定醫(yī)生的支付標準，只要經(jīng)過規(guī)范化培訓的，每工作5年一個梯度，在一個地區(qū)是一個基本價（按人頭支付也好、按服務(wù)次數(shù)也好），不因醫(yī)院大小和醫(yī)院盈利如何，直接支付給醫(yī)生，納不納稅另外再說。二是支付制度可以有效監(jiān)督醫(yī)患雙方的醫(yī)療行為，獎懲嚴厲。

當合理的政策制定下來了，加之互聯(lián)網(wǎng)助力，一個新型的分級診療制度造福醫(yī)患的時代就為期不遠了！

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