來(lái)源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年4月第34卷第2期

作者：徐婉君1 盧海平2 史秋濤1 谷志遠(yuǎn)1（通信作者）

作者單位：1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，杭州 310053；2.杭州博凡口腔醫(yī)院，杭州 310007

[摘要] 目的 采用錐形束CT（CBCT）研究單側(cè)后牙長(zhǎng)期游離缺失對(duì)雙側(cè)髁突形態(tài)的影響。方法 收集30例單側(cè)后牙長(zhǎng)期游離缺失患者和30例正常對(duì)照者的CBCT圖像，應(yīng)用Mimics15.0軟件測(cè)量雙側(cè)髁突體積、面積、線距及骨密度，對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 缺牙側(cè)的髁突體積、髁頂體積及其骨密度明顯小于非缺牙側(cè)（P<0.05）；髁突橫截平面的面積及其骨密度大于非缺牙側(cè)（P<0.05）。結(jié)論 單側(cè)后牙長(zhǎng)期游離缺失后，雙側(cè)髁突均發(fā)生適應(yīng)性改建，缺牙側(cè)髁突小于非缺牙側(cè)。

[關(guān)鍵詞] 錐形束CT；后牙缺失；髁突

單側(cè)后牙長(zhǎng)期缺失將導(dǎo)致牙尖交錯(cuò)位不穩(wěn)定，牙位與肌位不一致，后牙咀嚼時(shí)的穩(wěn)定性降低，下頜出現(xiàn)偏向健側(cè)的異?；顒?dòng)；缺牙隙相鄰牙的傾斜和對(duì)頜牙伸長(zhǎng)等可造成干擾或早接觸等咬合紊亂[1]。而顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）作為人體唯一保持終身改建能力的負(fù)重關(guān)節(jié)，同時(shí)又是牙合的延伸部分，它的軟、硬組織隨年齡、功能位置、負(fù)荷大小會(huì)發(fā)生相應(yīng)的形態(tài)改變，就是TMJ組織的適應(yīng)性改建或病理性退行性改變[2]。髁突的形態(tài)和骨質(zhì)密度與其承受的負(fù)荷密切相關(guān)[3]。Mongini[4]認(rèn)為正是因?yàn)門(mén)MJ改建才形成了髁突各種不同的結(jié)構(gòu)，而改建在某種程度上可看作是對(duì)新的咬合關(guān)系的適應(yīng)。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）可在矢狀面、冠狀面和軸面3個(gè)平面清晰地顯示復(fù)雜的TMJ骨性解剖結(jié)構(gòu)和相互位置關(guān)系[5]。通過(guò)攝取CBCT圖像并對(duì)髁突進(jìn)行三維重建，可得到髁突的高度、表面積、體積、骨密度等形態(tài)學(xué)測(cè)量指標(biāo)[6]，有助于精確進(jìn)行臨床診療[7]。

本研究應(yīng)用CBCT對(duì)單側(cè)后牙長(zhǎng)期缺失患者的缺牙側(cè)及對(duì)側(cè)髁突形態(tài)進(jìn)行研究，對(duì)單側(cè)后牙長(zhǎng)期游離缺失與髁突形態(tài)之間的關(guān)系作一探討。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

從2010年1月—2015年4月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬口腔門(mén)診部與杭州博凡口腔醫(yī)院就診的患者中選取30例單側(cè)后牙長(zhǎng)期游離缺失患者。選取30例關(guān)節(jié)健康的個(gè)別正常設(shè)為對(duì)照組。

1.1.1 單側(cè)缺失組 年齡20~50歲，平均年齡38.3歲；男性15例，女性15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）一側(cè)磨牙游離缺失，缺失時(shí)間不少于2年，對(duì)側(cè)牙列完整無(wú)缺失；2）恒牙列，無(wú)明顯齲壞，無(wú)重度磨耗，后牙區(qū)無(wú)修復(fù)體，擁擠度<4 mm；3）無(wú)頜骨骨髓炎史、頜骨外傷史，無(wú)正畸、正頜外科史，無(wú)頜骨腫瘤史，無(wú)系統(tǒng)性遺傳性疾?。?）TMJ健康，無(wú)關(guān)節(jié)壓痛，無(wú)張口受限，無(wú)關(guān)節(jié)彈響、雜音、疼痛等癥狀。

1.1.2 對(duì)照組 年齡20~50歲，平均年齡24.3歲；男性15例，女性15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）完整恒牙列，無(wú)齲壞，無(wú)重度磨耗，無(wú)修復(fù)體，擁擠度<4 mm；2）牙齒無(wú)咬合干擾以及咬合早接觸，無(wú)偏側(cè)咀嚼習(xí)慣；3）無(wú)頜骨骨髓炎史、頜骨外傷史，無(wú)正畸、正頜外科史，無(wú)頜骨腫瘤史，無(wú)系統(tǒng)性遺傳性疾??；4）TMJ健康，無(wú)關(guān)節(jié)壓痛，無(wú)張口受限，無(wú)關(guān)節(jié)彈響、雜音、疼痛等癥狀。

1.2 CBCT掃描

研究對(duì)象眶耳平面與地面平行，頦兜和頭架固定頭顱位置，采用CBCT（Kodak公司，美國(guó)，掃描時(shí)間4~16 s，90 kV，15 mA，層厚0.2 mm）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)模式掃描。掃描時(shí)基線位于咬合平面，掃描范圍為從眶下緣至頦部。本研究所有樣本的CBCT掃描拍攝均由同一技師操作完成，保證圖像采集的準(zhǔn)確性和標(biāo)準(zhǔn)的一致性。

1.3 髁突形態(tài)測(cè)量項(xiàng)目及方法

CBCT掃描所得圖像以Dicom 3.0標(biāo)準(zhǔn)存儲(chǔ)并應(yīng)用Mimics 15.0軟件讀取數(shù)據(jù)。髁突三維重建方法：設(shè)定CT分割閾值在435~1 650亨氏單位（Hounsfield

units，HU），軟件自動(dòng)生成骨組織表面輪廓線。用軟件工具逐步去除髁突周?chē)慕M織，髁突的上界確定為橫斷面第一個(gè)不透射線點(diǎn)出現(xiàn)的界面。下界是C形剛出現(xiàn)的時(shí)候，即指示關(guān)節(jié)頸層面出現(xiàn)（圖1）。最后得到下頜髁突的三維影像（圖2）。

1.3.1 髁突體積（V1） 以乙狀切跡平面為界，其以上至髁突頂部分結(jié)構(gòu)的體積。

1.3.2 髁頂體積（V2） 過(guò)髁突外側(cè)最突點(diǎn)所作的橫截面以上的髁突部分即為V2。

1.3.3 髁突橫截平面的面積（TPA） 標(biāo)記髁突外側(cè)最突點(diǎn)，過(guò)該點(diǎn)所作的橫截面即為髁突橫截平面。

1.3.4 髁突高度（H1） 髁突頂點(diǎn)至乙狀切跡最低點(diǎn)的垂直距離。

1.3.5 髁頂高度（H2） 髁突頂點(diǎn)至髁突橫截平面的垂直距離。

1.3.6 平均骨密度 CBCT中骨密度通常用HU表示[8]。按上述方法分別測(cè)量髁突平均骨密度（HU1）、髁頂平均骨密度（HU2）、髁突橫截平面平均骨密度（HU3）。為避免不同測(cè)量者之間的誤差，所有測(cè)量工作由同一測(cè)量者完成。每個(gè)項(xiàng)目指標(biāo)測(cè)量2次，取平均值，2次測(cè)量間隔時(shí)間為2周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析單側(cè)缺牙組和對(duì)照組兩側(cè)測(cè)量數(shù)據(jù)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析單側(cè)缺牙組和對(duì)照組之間測(cè)量數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α<0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

首先對(duì)兩側(cè)髁突形態(tài)測(cè)量項(xiàng)目數(shù)據(jù)的差值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果P值均大于0.05，表明兩側(cè)髁突形態(tài)項(xiàng)目測(cè)量數(shù)據(jù)的差值總體服從正態(tài)分布。

2.1 對(duì)照組兩側(cè)髁突形態(tài)

采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析對(duì)照組兩側(cè)髁突的形態(tài)測(cè)量項(xiàng)目，P值均大于0.05（表1），說(shuō)明雙側(cè)數(shù)據(jù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即對(duì)照組雙側(cè)髁突基本對(duì)稱(chēng)。

2.2 單側(cè)缺牙組缺牙側(cè)與對(duì)側(cè)髁突形態(tài)

采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析單側(cè)缺牙組缺牙側(cè)與對(duì)側(cè)髁突的形態(tài)測(cè)量項(xiàng)目，P值均小于0.05（表2）。由表2可見(jiàn)，左右側(cè)數(shù)據(jù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即單側(cè)缺牙組雙側(cè)髁突形態(tài)存在較大差異，主要表現(xiàn)為缺牙側(cè)V1、V2、H1、H2、HU1和HU2小于非缺牙側(cè)，但TPA及HU3大于非缺牙側(cè)（P<0.05）。

2.3 對(duì)照組與單側(cè)缺牙組髁突形態(tài)對(duì)比

將對(duì)照組左右側(cè)與單側(cè)缺牙組的缺牙側(cè)及非缺牙側(cè)髁突分別進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)缺牙側(cè)V1、V2、HU1和HU2小于對(duì)照組，H1和H2與對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TPA及HU3大于對(duì)照組。非缺牙側(cè)髁突的V1、V2及HU2均大于對(duì)照組，其余各項(xiàng)未見(jiàn)明顯差異。

3 討論

Tecco等[9]對(duì)150例白種人的髁突進(jìn)行影像學(xué)測(cè)量，發(fā)現(xiàn)左右側(cè)髁突的體積及表面積存在一定差異。但王美青等[10]通過(guò)對(duì)100例發(fā)育正常的關(guān)節(jié)X線片測(cè)量表明，雙側(cè)髁突無(wú)論在形狀、大小和長(zhǎng)度方面都是對(duì)稱(chēng)的。本研究對(duì)正常牙合人群髁突形態(tài)進(jìn)行測(cè)量分析，認(rèn)為左右側(cè)并未存在明顯差異，這與其他研究[11]結(jié)果也是一致的。因?qū)φ战M要求完整恒牙列，無(wú)修復(fù)體，無(wú)明顯磨耗，符合要求的對(duì)象年齡相對(duì)較小，因此本研究中對(duì)照組平均年齡24.3歲。研究證實(shí)年齡可能會(huì)對(duì)髁突的形態(tài)產(chǎn)生影響。

對(duì)于后牙缺失者髁突是否發(fā)生形態(tài)改變一直存在爭(zhēng)議：有些學(xué)者[12]認(rèn)為牙缺失與TMJ骨質(zhì)改變之間未存在明顯關(guān)聯(lián)，單側(cè)后牙缺失后TMJ骨性結(jié)構(gòu)并不一定發(fā)生改變，可能僅發(fā)生了下頜的功能性旋轉(zhuǎn)和顳下頜關(guān)節(jié)窩的適應(yīng)性改建；然而也有學(xué)者[13]認(rèn)為兩者存在一定聯(lián)系。

本研究結(jié)果表明單側(cè)后牙缺失對(duì)缺牙側(cè)及對(duì)側(cè)髁突形態(tài)均產(chǎn)生影響，缺牙側(cè)形態(tài)改變較非缺牙側(cè)更為顯著。后牙游離缺失側(cè)的V1、V2、H1等明顯小于非缺牙側(cè)。Terhune[14]研究發(fā)現(xiàn)咀嚼硬性食物者的髁突表面積大于食用軟食者。Kurusu等[15]發(fā)現(xiàn)咬合力大小影響髁突形態(tài)，主要包括長(zhǎng)軸高度與后外側(cè)斜面的形態(tài)，表現(xiàn)為高咬合力組患者的髁突大于低咬合力組。TMJ、神經(jīng)肌肉和咬合關(guān)系是口頜系統(tǒng)的三大組成部分。生理狀態(tài)下，三者在功能上協(xié)調(diào)一致并相互影響[16]。后牙的咬合面是咀嚼運(yùn)動(dòng)的主要功能部位，當(dāng)單側(cè)磨牙長(zhǎng)期游離缺失后，咀嚼穩(wěn)定性降低，咀嚼肌收縮明顯弱于非缺牙側(cè)?；颊叱霈F(xiàn)下頜偏向健側(cè)的異常活動(dòng)，缺牙側(cè)髁突頂端骨代謝較為活躍，表現(xiàn)為吸收與沉積同時(shí)發(fā)生[17]。

研究結(jié)果中，缺牙側(cè)TPA及HU3比非缺牙側(cè)大，這可能是由于磨牙游離缺失改變了咬合接觸點(diǎn)的數(shù)目和面積，引起咬合力的不均勻、不平衡，這樣的咬合力傳導(dǎo)至TMJ，會(huì)使關(guān)節(jié)各部分應(yīng)力的分布發(fā)生明顯改變。Jiang等[18]發(fā)現(xiàn)無(wú)偏側(cè)咀嚼習(xí)慣者雙側(cè)TMJ形態(tài)大小無(wú)明顯差別，非偏側(cè)咀嚼習(xí)慣側(cè)的髁突頸部的矢狀面及冠狀面寬度均大于習(xí)慣側(cè)。

同時(shí)，本研究也發(fā)現(xiàn)缺牙側(cè)的HU1和HU2小于非缺牙側(cè)，這與以往研究結(jié)果基本一致。Choi等[19]應(yīng)用Micro-CT對(duì)31具標(biāo)本下頜骨進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)無(wú)牙缺失者下頜骨髁突骨小梁明顯比無(wú)牙頜者致密。Aggarwal等[20]對(duì)無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)病變癥狀者的髁突進(jìn)行CBCT研究，發(fā)現(xiàn)無(wú)牙缺失組的骨密度高于牙缺失組，證明牙齒缺失對(duì)髁突骨質(zhì)變化產(chǎn)生影響，而且與牙列中斷缺失（前牙或前磨牙）相比，后牙游離缺失對(duì)髁突骨密度的影響更為明顯。