來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年6月第34卷第3期

作者：喻鳳¹  鄧鋒¹  張翼¹  朱亞玲²  張向鳳¹  張赫¹  王華橋¹（通信作者）

作者單位：1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點實驗室重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點實驗室，重慶 401147；2.云南省第二人民醫(yī)院正畸科，昆明 650021

[摘要]  目的  評估骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助前磨牙壓低的加速效應(yīng)和牙根、牙槽骨改建情況。方法  8只比格犬的下頜骨兩側(cè)隨機分為實驗側(cè)、對照側(cè)，實驗側(cè)用骨皮質(zhì)切開術(shù)和微種植體支抗（MIA）壓低第三前磨牙（P3）和第四前磨牙（P4），對照側(cè)用MIA壓低P3和P4。在術(shù)前和加力后2、4、8、12周分別拍攝錐形束CT，分析P3、P4的壓低量、根分叉和根尖區(qū)的牙根吸收量以及周圍牙槽骨高度降低量。結(jié)果  實驗側(cè)牙齒的壓低量明顯大于對照側(cè)（P<0.05）；實驗側(cè)和對照側(cè)牙齒根分叉、根尖區(qū)的牙根均出現(xiàn)吸收，加力后12周實驗側(cè)根尖區(qū)牙根吸收小于對照側(cè)（P<0.05）；牙槽骨高度隨著加力時間的延長而降低，加力后8、12周時，對照側(cè)牙槽骨高度降低量明顯小于實驗側(cè)（P<0.05）。結(jié)論  骨皮質(zhì)切開術(shù)能加速磨牙的壓低，同時能減少壓低過程中的牙根吸收。

[關(guān)鍵詞]  微種植體支抗；  骨皮質(zhì)切開術(shù)；  壓入移動；  牙根吸收

磨牙的壓入移動是正畸治療中常見的牙移動方式，同時也是最難實現(xiàn)的牙移動方式之一^[1]。微種植體支抗（mini-screw implant anchorage，MIA）以操作簡單、舒適度高、力量可控等優(yōu)勢為正畸醫(yī)生提供了新方法，越來越多的正畸醫(yī)生傾向于選擇采用MIA壓低磨牙^[2-3]。與其他移動方式相比，壓低磨牙更易導(dǎo)致磨牙出現(xiàn)根分叉及根尖區(qū)的牙根吸收；同時由于壓低磨牙耗時較長，出現(xiàn)齲齒、牙周病的風(fēng)險更高^[4-5]。由此可見，縮短磨牙壓入的時間可以降低上述風(fēng)險，具有重要的臨床意義。

有學(xué)者^[6]通過系統(tǒng)性評價分析低強度激光療法、脈沖電磁場、電流、骨皮質(zhì)切開術(shù)等輔助正畸牙移動方法的效果，指出骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療較之其他方法更安全并且能明顯加速正畸牙移動。目前，骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸牙移動的研究主要集中于臨床病例的效果評價，基礎(chǔ)研究證據(jù)尚不充足，特別是在牙垂直向移動方面，相關(guān)研究較為匱乏。本研究對MIA聯(lián)合骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助磨牙壓低進行動物實驗研究，采用錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）結(jié)合三維圖像測量軟件探討骨皮質(zhì)切開術(shù)對比格犬前磨牙壓低的速度和牙根及牙槽骨改建的影響，以期為臨床正畸醫(yī)師提供參考。

1  材料和方法

1.1  實驗動物與分組

因犬的下頜第三前磨牙（P3）、第四前磨牙（P4）為雙根，與人類的磨牙解剖結(jié)構(gòu)相似，故本實驗選擇8只成年雄性比格犬（犬齡12~14個月，體質(zhì)量12~15 kg）隨機分為4組，分別為2、4、8、12周組；下頜左右側(cè)隨機分為實驗側(cè)、對照側(cè)。實驗側(cè)用骨皮質(zhì)切開術(shù)和MIA壓低P3、P4，對照側(cè)用MIA壓低P3、P4。實驗環(huán)境和技術(shù)均由口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點實驗室支持，并獲得重慶醫(yī)科大學(xué)倫理道德委員會支持。

1.2  主要試劑和材料

KaVo 3D eXam（KaVo Sybron公司，德國；120 kV，5 mA），鈦合金自攻型正畸用微種植體（寧波慈北醫(yī)療器械有限公司），NiTi拉簧（有研億金材料股份有限公司），外科微動力系統(tǒng)（Aes-culap AG公司，德國）。

1.3  實驗方法

1.3.1  MIA聯(lián)合骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助磨牙壓入的動物模型建立  戊巴比妥鈉肌肉注射麻醉實驗動物后，硅橡膠印模材料取實驗犬下頜雙側(cè)包含P3、P4的印模，灌制超硬石膏模型，制作加力金屬連冠。同時，P3與P4間根尖下方的頰舌側(cè)各植入1顆加力釘。

MIA植入1周后，實驗側(cè)行骨皮質(zhì)切開術(shù)：翻開實驗區(qū)黏骨膜瓣，采用外科微動力系統(tǒng)做切口，切口包括P3近中、P4遠中的垂直切口及其根尖下方的水平切口，水平切口位于P3、P4根尖下方約2.5~3 mm處（圖1上）；然后用玻璃離子水門汀粘接加力裝置，用拉簧加力壓低P3、P4。用測力計測量頰舌側(cè)加力值，要求每側(cè)加力0.98 N（圖1下），每2周重新加力。 

1.3.2  CBCT的拍攝及相關(guān)測量  術(shù)前和加力后2、4、8、12周分別拍攝CBCT，每次拍攝由同一放射醫(yī)生在相同掃描參數(shù)下操作。數(shù)據(jù)以DICOM格式輸出并保存，導(dǎo)入INVIVO 5.0軟件中測量分析，分別選取P3和P4所對應(yīng)的與牙長軸平行的截面作為測量平面。測量參考平面見圖2：下頜骨下緣MB；牙冠近遠中連線CD-CM，即牙冠近、遠中釉牙骨質(zhì)界的連線。

本研究所用的測量指標(biāo)如圖2所示。1）CT-MB：牙尖與下頜骨下緣的距離，即牙尖點與根分叉點延長線與MB相交的距離，其前后差值為牙齒壓低量；2）MRL：近中牙根長度，即近中根尖點沿近中牙根長軸的方向并延長至CD-CM的距離，其前后差值為近中牙根吸收量；3）DRL：遠中牙根長度，前后差值為遠中牙根吸收量，以近中和遠中牙根吸收量的平均值作為該牙根尖區(qū)的牙根吸收量；4）CT-RF：牙尖與根分叉間的距離，前后差值為根分叉區(qū)牙根吸收量；5）MAH：近中牙槽骨高度，即牙齒近中牙槽嵴與MB的距離，該距離的連線平行于牙長軸，前后差值為近中牙槽骨高度降低量；6）DAH：遠中牙槽骨高度，前后差值為遠中牙槽骨高度降低量，以近中和遠中牙槽骨高度降低量的平均值作為該牙的牙槽骨高度降低量。

每次測量均由同一人測量，每個指標(biāo)測量3次，所得平均值作為該測量指標(biāo)的值，同側(cè)每個指標(biāo)P3和P4的平均值作為該側(cè)、該指標(biāo)的實際值。

1.4  統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，實驗側(cè)與對照側(cè)的各項測量指標(biāo)的差異采用配對t檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。各項指標(biāo)隨不同時間點的變化采用析因設(shè)計的方差分析。檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2  結(jié)果

2.1  牙齒壓低量

實驗側(cè)和對照側(cè)的牙齒壓低量見表1，兩側(cè)牙齒均被明顯壓低。第2周時，兩組間的牙壓低量沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；4、8、12周時實驗側(cè)壓低距離明顯大于對照側(cè)（P<0.05），約為對照側(cè)的2倍。P3、P4壓低前及壓低12周后的CBCT矢狀向截圖對比見圖3。

2.2  根分叉和根尖區(qū)的牙根吸收量

根分叉區(qū)的牙根吸收量見圖4。實驗側(cè)和對照側(cè)均出現(xiàn)根分叉區(qū)的牙根吸收，但是兩側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且根分叉區(qū)的牙根吸收量與加力時間也無明顯關(guān)系（P>0.05）。

實驗側(cè)和對照側(cè)根尖區(qū)的牙根吸收情況見圖5：兩側(cè)均出現(xiàn)根尖區(qū)的牙根吸收，且牙根吸收量隨著加力時間的延長而增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗側(cè)和對照側(cè)牙根吸收量均在加力后12周達到最大，對照側(cè)牙根吸收量為（0.47±0.06）mm，實驗側(cè)為（0.34±0.09）mm，兩側(cè)吸收量的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3  牙槽骨高度降低量

實驗側(cè)和對照側(cè)牙槽骨高度降低量見圖6：兩側(cè)均出現(xiàn)牙槽骨高度降低，且降低量隨著加力時間的延長而增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在加力后8周和12周時，實驗側(cè)和對照側(cè)的牙槽骨降低量的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對照側(cè)牙槽骨降低量小于實驗側(cè)；加力后2、4周，實驗側(cè)和對照側(cè)牙槽骨降低量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3  討論

1983年，Fros^t[7]把“局部加速現(xiàn)象（regional acceleratory phenomenon，RAP）”引入臨床。RAP指的是外傷及手術(shù)創(chuàng)傷后骨組織內(nèi)的間充質(zhì)細胞、毛細血管等將啟動相應(yīng)的細胞調(diào)節(jié)機制，激活破骨細胞和成骨細胞，從而加速骨改建。Frost發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)切開術(shù)的切口影響局部組織愈合，可以加速牙槽骨的改建，從而加速正畸牙的移動。Baloul等^[8]發(fā)現(xiàn)，局部骨量的減少和骨礦量的降低是牙齒快速移動的關(guān)鍵。在牙移動早期同時出現(xiàn)的活躍骨吸收和骨形成，是骨皮質(zhì)切開術(shù)加速正畸牙移動的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，骨皮質(zhì)切開側(cè)和對照側(cè)的P3、P4均被有效地壓低，加力后4、8、12周實驗側(cè)壓低量大于對照側(cè)。提示骨皮質(zhì)切開術(shù)能夠加速比格犬的壓入移動，與其他研究的結(jié)果相符^[9-11]。

磨牙的壓低更易引起根分叉和根尖區(qū)牙根吸收，減小牙根的長度。牙根的吸收與加力大小有關(guān)。有學(xué)者^[12]在比格犬實驗中發(fā)現(xiàn)，使用0.49~1.96 N的持續(xù)輕力導(dǎo)致牙根吸收的程度基本相同，因此本研究選取的壓低力量為每顆牙各0.98 N，屬于輕力。實驗側(cè)和對照側(cè)中，根分叉區(qū)的牙根吸收量沒有統(tǒng)計學(xué)差異；但是根尖區(qū)的牙根吸收量隨著時間的延長而增加，第12周時對照側(cè)牙根吸收量最大為（0.47±0.06）mm，這與Carrillo等^[13]的研究一致，而大于Daimaruya等^[5]的研究結(jié)果。Daimaruya等^[5]的加力方式僅在頰側(cè)，在壓入移動過程中可能出現(xiàn)傾斜移動，因該研究也是測量前后牙根長度得出牙根吸收量，因此得出的牙根吸收量可能會小于實際牙根吸收量。本研究在12周時，對照側(cè)牙根吸收量明顯大于實驗側(cè)。骨皮質(zhì)切開術(shù)減少牙根吸收的原因，可能是因為骨皮質(zhì)切開術(shù)后，牙根表面的應(yīng)力分布產(chǎn)生變化，較非切開側(cè)牙根應(yīng)力分布更均勻^[14]；或者可能是骨皮質(zhì)切開術(shù)后，機體的防御修復(fù)反應(yīng)增強，引起更活躍的牙根、牙周組織改建所致^[15]。該現(xiàn)象尚需進一步的組織學(xué)及生物力學(xué)研究證實。

實驗側(cè)牙齒周圍牙槽骨的高度降低少于牙的壓低量，而對照側(cè)牙槽骨的降低量與牙齒的壓入量幾乎一致。造成該現(xiàn)象的原因可能是因為骨皮質(zhì)切開術(shù)在加速牙齒移動的同時維持了牙齒周圍的骨量^[16]，這提示正畸醫(yī)生可以應(yīng)用骨皮質(zhì)切開術(shù)保護骨量；也有可能是由于牙移動速度太快，牙周圍的牙槽嵴吸收沒有跟上牙移動，因此需要在后續(xù)研究中，拆除加力裝置穩(wěn)定一段時間后再拍攝CBCT進一步觀察。本實驗沒有測量牙齦的移動量，生物學(xué)寬度是否適用于正畸治療中尚沒法驗證。Erkan等^[17]報道，牙壓入移動過程中，牙齦向著牙移動的方向移動，齦緣降低為牙壓低量的79%。本實驗中對照側(cè)的牙槽骨降低量與牙壓低量相似，比Erkan等^[17]的研究中的齦緣降低量大，有可能是因為壓低過程中牙齦有堆積所致。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，骨皮質(zhì)切開術(shù)可以加快磨牙的壓低速度，縮短正畸治療時間，骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助磨牙壓低可能在一定程度上減少了牙根吸收，對維持牙齒周圍骨量有一定的積極作用。本研究是采用CBCT進行測量，雖然其精度較高^[18]，但CBCT觀察牙根、牙槽骨的改建較局限，仍需進一步通過組織學(xué)研究進行驗證。