來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2018年4月第36卷第2期

作者：劉青1  黃鑫琪1  姜丹1  遲豪軍1,2  王凌潔1,3  孫聞天1  劉鈞1

作者單位：1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科，成都 610041；2.中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院口腔科，北京 100101；3.甘肅省慶陽市人民醫(yī)院口腔科，慶陽 745000

[摘要]  本文報(bào)道1例左上頜第一、第二磨牙缺失較長(zhǎng)時(shí)間后對(duì)牙合第一、第二磨牙伸長(zhǎng)，因修復(fù)間隙不足而采用壓膜式活動(dòng)矯治器配合正畸橡皮圈持續(xù)施輕力進(jìn)行左下頜第一、第二磨牙的壓低，從而獲得足夠的間隙完成種植牙修復(fù)，建立良好穩(wěn)定的咬合關(guān)系。

[關(guān)鍵詞]  磨牙壓入； 活動(dòng)矯治器； 種植牙修復(fù)

    齲病、牙周病、外傷、頜骨疾病及發(fā)育性疾病等多種因素均可造成患者的患牙無法保留或缺失，牙列中一顆牙的失去即意味著該處本來具有的三維平衡破壞，從而造成鄰牙傾斜、牙周破壞、咬合關(guān)系紊亂等，此外，對(duì)牙合牙的伸長(zhǎng)也是臨床上常見的一種表現(xiàn)[1]。適當(dāng)牙合齦高度是對(duì)缺失牙進(jìn)行修復(fù)治療的必備條件，而患牙缺失時(shí)間越長(zhǎng)，牙合齦間距離的減小可能越多，影響種植后牙冠的固位，甚至導(dǎo)致無法直接利用該空間進(jìn)行缺失牙的修復(fù)。當(dāng)對(duì)牙合牙伸長(zhǎng)較少時(shí)，可以通過少量調(diào)磨以降低對(duì)牙合牙高度，得到足夠修復(fù)空間；而對(duì)牙伸長(zhǎng)過多時(shí)，若磨除過多釉質(zhì)則會(huì)使牙本質(zhì)甚至牙髓暴露，違背了保護(hù)口腔組織健康這一原則。

近年來，在種植治療過程中聯(lián)合正畸方式壓低對(duì)牙合過度伸長(zhǎng)牙，可有效獲得更大的修復(fù)空間，有利于獲得更加穩(wěn)定的種植治療結(jié)果。正畸醫(yī)師可采用傳統(tǒng)固定矯治技術(shù)，必要時(shí)配合微種植體支抗進(jìn)行個(gè)別伸長(zhǎng)牙的壓入。但對(duì)于多顆后牙，尤其是多顆下頜磨牙的壓低，常規(guī)正畸治療難度較大，國(guó)內(nèi)外少有報(bào)道。Alessandri Bonetti等[2]曾設(shè)計(jì)制作過可摘牙合板式矯治器進(jìn)行單顆磨牙壓低，Armbruster等[3]、Slighly等[4]曾報(bào)告使用壓膜片活動(dòng)式矯治器進(jìn)行個(gè)別磨牙或磨牙與前磨牙壓低，但單頜單側(cè)多顆磨牙的同時(shí)壓低尚未見報(bào)道。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科采用壓膜式活動(dòng)矯治器配合正畸橡皮圈持續(xù)施輕力壓低下頜第一、第二磨牙1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1  病例報(bào)告

    患者男性，45歲，2015年10月由四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科轉(zhuǎn)診，主訴“左上后牙缺失，種植前要求壓低左下后牙”。口內(nèi)檢查見上下牙列無擁擠，25與35牙為中性關(guān)系，26、27牙缺失，36、37牙伸長(zhǎng)（圖1A）。

    治療目標(biāo)：

壓低36、37牙，獲得足夠的26、27牙修復(fù)空間。

    治療過程：

1）正畸治療前完善影像學(xué)檢查（圖1B、C）及牙周基礎(chǔ)治療；

2）在34、35、44牙頰面粘接固位樹脂附件；

3）取下頜藻酸鹽印模，灌注石膏模型，修整模型，填充36、37牙冠部外形線齦方的倒凹；

4）制作壓膜式活動(dòng)矯治器（圖2），將1.0 mm厚度壓膜片（Biolon 1.0，直徑120 mm，Dreve-Dentamid GmbH公司，德國(guó)）于負(fù)壓壓膜機(jī)（Forestadent公司，德國(guó)）上成型，加熱溫度160 ℃，冷卻時(shí)間45 s。在需要進(jìn)行壓低的36、37牙頰舌側(cè)分別留出用于掛橡皮圈的牽引鉤，其余部位均平齦緣進(jìn)行修剪；

5）用慢速直機(jī)在36、37牙牙合面分別磨出一道頰舌向的槽溝，使其寬度能充分容納正畸橡皮圈，并使利用橡皮圈加力時(shí)，力量盡量通過36、37牙的阻抗中心；

6）使用99 g、直徑4.76 mm正畸橡皮圈（Ormco公司，美國(guó)），頰舌向呈“X”形掛在壓膜式活動(dòng)矯治器36、37牙齦緣處的牽引鉤上以防止橡皮圈側(cè)向滑出（圖2、圖3），檢查壓入力為60~80 g，為患者試戴檢查咬合是否均勻；

7）在確保壓入力大小、方向適當(dāng)且固位力合適后，指導(dǎo)患者取戴方法，囑患者每24 h更換正畸橡皮圈以得到足夠的壓入力，每4周復(fù)診1次；

8）復(fù)診時(shí)詢問患者戴用情況，檢查患者牙周狀況及磨牙壓低距離。若磨牙已壓低，橡皮圈無法施加足夠壓入力時(shí)，重新取模型制作下一步的矯治器。

    矯治第2月時(shí)，36牙被壓低約2 mm，26牙冠修復(fù)間隙足夠，因此36牙停止使用正畸橡皮圈加力，在36牙頰面粘接固位樹脂附件，重新制備矯治器，繼續(xù)壓低37牙。矯治第5月時(shí)，37牙被壓低約4 mm，27牙冠修復(fù)間隙足夠，36牙位置穩(wěn)定，改為戴普通壓膜式透明保持器以維持間隙?；颊哂谡委熤型瓿?6、27種植體的植入（圖4），以縮短整體治療周期，并在對(duì)牙合牙壓低后及時(shí)進(jìn)行牙冠修復(fù)防止復(fù)發(fā)。保持一段時(shí)期后，患者于種植科戴26、27單冠，完成修復(fù)（圖5）。36、37牙在治療后牙周狀況好，未探及加深齦溝袋，也無明顯牙齦萎縮及牙根吸收。種植牙修復(fù)結(jié)束后，建議患者繼續(xù)佩戴下頜保持器2年，以防止36、37牙伸長(zhǎng)復(fù)發(fā)。

2、討論

    近年來隨著微種植體支抗在正畸臨床上的應(yīng)用增多，在進(jìn)行牙的壓入時(shí)，常常采用傳統(tǒng)固定矯治器配合局部植入微種植支抗的方案，這不失為一種有效的方式[5]。對(duì)于上頜而言，可于伸長(zhǎng)牙的頰、腭雙側(cè)同時(shí)植入微種植體。但由于下頜骨微種植體植入點(diǎn)通常位于頰側(cè)[6]，施力方向也會(huì)偏于牙冠頰側(cè)，故有可能導(dǎo)致被壓入牙的頰向傾斜，頰尖壓低，而舌尖沒有壓低。

另外，通常下頜微種植體支抗的植入較上頜更復(fù)雜、操作難度更大，對(duì)臨床醫(yī)生及設(shè)備的要求更高，而就本例患者而言，所需壓低的是2顆下頜的磨牙，若采用微種植體加固定矯治技術(shù)，可能需植入2個(gè)或更多微種植體，造成較大的創(chuàng)傷和更多的費(fèi)用，患者難于接受。還需要指出的是，微種植體有松脫風(fēng)險(xiǎn)，這也將影響最終治療效果。

    本例患者采用壓膜式矯治器配合正畸橡皮圈這一治療方法，通過矯治器使得下頜牙列47—35連為整體作為支抗，在前磨牙上粘接附件作為固位裝置以防加力時(shí)矯治器翹起，施力方向盡可能通過牙阻抗中心，再加上患者良好的配合，最終有效地完成了36、37牙的壓低，獲得足夠的26、27牙冠修復(fù)空間，戴牙冠后失牙位置建立了良好的咬合關(guān)系。與常規(guī)固定矯治器配合微種植支抗的方法相比，該壓膜式活動(dòng)矯治器具有突出的優(yōu)勢(shì)：療程短、效率高，壓入時(shí)不造成牙的傾斜，臨床操作簡(jiǎn)便，不需要有創(chuàng)操作，能得到穩(wěn)定的治療效果；同時(shí)矯治器隱形美觀，易于保持口腔衛(wèi)生。因此，該方法值得推廣。

來源：華西口腔醫(yī)學(xué)雜志