正畸是一種牙周的治療。 “引導性正畸再生”（GOR）是依靠患者的牙周修復進行正畸運動。GOR技術包括引導性正畸“軟組織”再生（GOTR）和引導性正畸“骨”再生（GOBR）。 隨著正畸運動而增加的軟組織量可用于隨后的牙周再生術。骨量的增加可以改善種植體穩(wěn)定性，并最終簡化GTR技術以重塑軟組織，在美學區(qū)恢復具有外部吸收的牙齒或提取牙齒以創(chuàng)建新的硬軟組織牙齒。

本文講述采用GOR技術進行正畸手段的再生和牙周治療，及在GBR和GTR正畸改善及建立組織形態(tài)的情況。

一、組織建模

   第一個應用是使用GOR構建組織：可以使用慢速牽引恢復牙齒結構，通過正畸牽引，以便滿足相鄰牙齒的軟硬組織要求。

1.牙齒形態(tài)修復（緩慢牽引）

   42歲需要牙頸部修復的女性患者（圖1）。16歲時上頜側切牙外傷史，根管治療時有牙外吸收（圖2）。由于其存在充足的牙體組織因此決定使用修復手段而非種植。修復方式取決于暴露的吸收邊緣，傳統(tǒng)多使用冠延長術，但在微笑美學區(qū)較困難。因此在第一階段進行正畸緩慢牽引來排齊并增加軟組織量，后期結合纖維環(huán)切術進行快速牽引牙根，使用舌側矯治器。

機制

   該患者使用舌側全口間接粘接，部分牽引12，使用0.016TMA銅鎳鈦絲（圖3，4，5）。開始階段實現(xiàn)緩慢牽引使12頰側齦緣更接近切端，隨后采用纖維環(huán)切術進行快速牽引以暴露損害邊緣（圖6）。

修復階段

   正畸牽引結束（圖7）時，皮瓣抬高后使用橡皮障暴露邊緣（圖8），進行纖維樁修復，堆好核后使用層壓瓷貼面修復（圖9-11）。

2.牙拔除（正畸拔除）

患者42-43區(qū)有復發(fā)性膿腫，42為兩壁骨袋，遠中牙周探診9mm（圖12），43探診提示有附著喪失但較穩(wěn)定。患者要求治療膿腫并排齊下頜牙列，因此決定通過拔除42解決擁擠。方案不采用GTR保留牙齒，通過正畸拔除42改造骨缺損形態(tài)，獲得軟硬組織，避免拔牙區(qū)由于組織的萎縮出現(xiàn)不美觀的裂口。通過鄰牙的擠壓重建生理性鄰間解剖結構?；颊呤褂蒙鄠日辰?，初期通過牽引42，43以排齊并修復43近中骨缺損。隨后緩慢牽引42，42處加轉矩扭轉牙以增加頰側骨量并減少軟組織塌陷，避免后期拔牙由于骨皮質薄導致的裂縫，先用0.016TMA后用0.017×0.017帶鉤TMA完成（圖13-16）。

二、組織再生

第二項應用為使用GOR在種植區(qū)使用GOTR或GOBR。

1.引導性正畸骨組織再生（GPBR）

患者為一名57歲高加索人，左上中切牙受傷（圖17，18），近中唇側探診9mm，唇側探診5mm。X片提示根折及骨缺損。由于美學效果差因此不采用冠延長術，此外由于其冠根比較差不采用牽引及修復治療。

正畸階段

   為實現(xiàn)上頜中切牙正畸拔牙，僅在包括第一前磨牙在內的前牙區(qū)上舌側矯治器，切牙冠部使用氫氟酸酸蝕，并進行硅烷預處理，21托槽粘接于根端。舌側牽引時使用常規(guī)弓絲序列（0.016 CuNiTi，0.016 TMA，0.017×0.017 TMA）避免產(chǎn)生牙根唇向轉矩以破壞薄的骨皮質板（圖19）。將切牙區(qū)托槽重新粘接至更根端，當冠部沒有足夠空間粘接托槽時采用多學科聯(lián)合裝置即12-11-X-22樹脂橋以保證后續(xù)美觀（圖20，21）。

   紅色點狀區(qū)可觀察到非角化齦溝上皮的外翻。在過矯正及過度牽引效果達成后，在牙拔除使用種植體替代的6個月內使用0.017×0.022不銹鋼絲穩(wěn)定牙齒，減少復發(fā)促進軟組織成熟(圖22，23)。

手術階段

   在穩(wěn)定階段后在新鮮拔牙創(chuàng)內植入4.5/15種植體（圖24）。6月后進行二期手術（圖25），同時進行唇側組織翻瓣術增加軟組織寬度以便后期修復。

修復階段

   4月后在個性化基臺上粘臨時牙促進組織成熟，8月后修整，最后用全瓷冠修復（圖26-29）。

2.引導性正畸組織再生（GOTR）

患者為一名41歲女性，由于創(chuàng)傷及外吸收導致左上中切牙骨缺損（圖30-32）。骨缺損使種植修復變得復雜需要GBR技術（圖33），因此需要大量的軟組織覆蓋薄膜，采用正畸牽引實現(xiàn)。

正畸牽引

   為保證治療期間美觀效果患者選擇舌側矯治器。上頜全口粘接舌側托槽，21部分牽引，序列為0.016銅鎳鈦，0.016TMA，0017×0.017TMA（圖34-37）。第一階段為沿牙齒長軸純牽引，隨后手術需要鄰間骨峰的存在以便種植時GBR及側切牙GTR術的開展，因此首先將側切牙向遠中傾斜過矯正近中峰，隨后向近中傾斜提升遠中峰，通過GOBR引導骨再生。給予唇向轉矩將牙冠舌傾。牽引量不是由最終增加的硬組織決定的，而是由軟組織增量決定的。這也是牙周醫(yī)生的需求：通過引導正畸“軟組織”再生術獲得大量的軟組織允許將來的手術的進行。

   種植術前使用0.017×0.022不銹鋼絲進行穩(wěn)定牙齒，每月牽引1mm。前牙唇側使用活動裝置使正畸-牙周聯(lián)合治療過程中新生的軟組織形成良好的形態(tài)有利于后期美學修復。

手術階段

   牙周穩(wěn)定后（圖39），去除殘余牙顯露巨大的骨缺損區(qū)及22根裂（圖40）。唇側梯形全厚瓣抬高創(chuàng)口（圖41），種植體植入后（4.5/15）骨缺損處使用自體顆粒骨（圖42），固定鈦釘后覆蓋不可吸收鈦增強e-PTFE膜（圖43）。12月后移除膜，行軟組織瓣移植術增加唇側軟組織厚度（圖47）。

修復階段

   4月后在最終修復前使用臨時冠擠壓齦乳頭（圖48，49）。

三、討論

   牙周病患者和種植患者的康復從診斷到后續(xù)治療需要跨學科和多學科的方法。

   正畸運動不僅可以增加可用的牙槽骨和軟組織的數(shù)量以促進種植體部位的發(fā)育和膜片的放置，還可以在牽引牙齒的同時修復牙齒或恢復安全的牙齒結構。牙周韌帶作為牽張成骨手段，牙周膜纖維插入牙槽骨的骨膜內。

   當施加張力時，如果力量，速度和炎癥受到嚴格控制，則會有新骨沉積，因此可以改善牙周形態(tài)。包括引導再生技術在內的未來牙周手術的再生潛能可以通過正畸刺激牽引力和擠壓力在許多方面正向刺激的牙周膜的生物學潛力：改變骨內缺損的形態(tài)，增加垂直縮小的牙槽嵴畸形并增加軟組織量。

   從這個角度來看，一顆無法保留的牙不必立刻拔除，反而能提供輔助手術，改善與鄰牙骨質和軟組織解剖結構，從而更好地開展手術并獲得更好的美學修復效果。這些具有挑戰(zhàn)性的病例可能需要正畸作為團隊的一部分。通過“正畸牽引”的舌側正畸可以做為構建牙周形態(tài)及植入部位的一種美學手段，為治療過程及最終美學效果作出貢獻。舌側矯治器可以同時解決在牽引第一階段及正畸的美學需求，當美觀受到軟組織及缺牙影響時，可以使用輔助活動裝置保持和構建微笑的完整性。

   當通過GOR獲得足量軟組織后，如前病例所述，植體GBR及牙GTR術可以無需額外開展。通過GOR再生軟硬組織的方法與其他單純再生手段相比優(yōu)點如下：首先可以有效利用無保留價值的牙，此外該過程能同時矯正牙列，采用舌側矯治器可以允許唇側同時應用其他輔助裝置來避免因牙齒缺失等造成的美觀問題，其消除拔牙后的軟組織塌陷，能在無需植入的情況下修復折裂及吸收牙，同時簡化了后續(xù)的治療流程（圖50）而由于不可吸收膜及正畸牽引的緩慢性，治療時間長是其缺點。

四、結論

   正畸運動可以改變牙周形態(tài)。引導性正畸再生（GOR）的可能性允許了再生技術的簡化和放大，使GBR更容易且避免了由于膜暴露而導致的失敗。GOR技術及其方法（“骨”GOR，“軟組織”GOR和牽引）允許3D骨質重塑，減少周邊缺損，通過矯正骨質缺陷簡化植入部位，增加軟組織量用于后期手術、牙齦形態(tài)修整、牙齒修復所需。最后，治療期間使用舌側矯治可以保持可接受的美學效果，同時允許正確的植入部位的建立。

來源：浙一口腔正畸林軍