唇腭裂患者的口腔康復(fù)是一項挑戰(zhàn)。本病例報告的目的是強調(diào)多學(xué)科綜合序列治療對糾正單側(cè)唇腭裂患者的功能性問題和改善面部美學(xué)的重要性。很少有臨床報告報導(dǎo)青少年的這種治療。本病例患者是一名12.6歲的女孩，右側(cè)完全唇腭裂，右側(cè)磨牙關(guān)系II類傾向及尖牙關(guān)系II類，左側(cè)磨牙關(guān)系II類及尖牙關(guān)系I類。同時，患者的問題還包括牙齒形狀遺傳和牙列擁擠。治療包括上頜擴弓和上下頜拔牙。多學(xué)科綜合序列治療對于解決病人的咬合及美學(xué)問題是必要的。

與其他種族相比，唇腭裂在亞洲人中是常見的先天性顱面畸形。這些異常是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果 ，并且可以是各種遺傳決定的綜合征的一個特征。由于中鼻突和上頜突、原發(fā)腭與繼發(fā)腭之間融合失敗，因此在妊娠第4周至第12周可能出現(xiàn)唇腭裂。

裂縫可以發(fā)生在雙側(cè)或單側(cè)（UCLP）。UCLP是最常見的腭裂，概率為33％，上頜骨分裂為大小不等的兩部分。

UCLP患者頜面部生長不足與多種因素有關(guān)，包括組織缺失和固有生長潛能降低以及早期重建手術(shù)的影響。

因此，腭裂患者頜面部生長的不足可能是腭裂或手術(shù)修復(fù)的結(jié)果。

然而，唇腭裂不僅影響顱面發(fā)育，而且影響牙槽骨發(fā)育。因此，牙齒發(fā)育不全，畸形及異常萌出更易發(fā)生在唇裂患者。

側(cè)切牙牙胚發(fā)生在牙槽嵴裂區(qū)域，對發(fā)育障礙敏感。上頜側(cè)切牙先天性缺失是腭裂患者最常見的表現(xiàn)，是第二常見的異常是牙槽嵴裂區(qū)域的多生牙。

此外，其他牙齒改變可發(fā)生在位置、形狀、大小以及形成和萌出時間。

這些異常會造成美觀問題，并且還會導(dǎo)致功能性、牙周和修復(fù)問題。

對于所有這些問題，UCLP患者需要多學(xué)科綜合序列治療，包括咬合調(diào)整以恢復(fù)其功能和美學(xué)需求，其主要目標是獲得穩(wěn)定的效果并減少復(fù)發(fā)和對社會生活的顯著影響。然而，由于其復(fù)雜性，這些治療的結(jié)果有很大不同。

本臨床病例報告的目的是指出治療一名青少年UCLP患者的復(fù)雜問題列表以及其中的跨學(xué)科方法。

一、診斷和病因

患者是一名斯里蘭卡女孩， 12.6歲，右側(cè)患有UCLP，目前處于混合牙列晚期。按照我們預(yù)定的計劃，在患者6個月、12個月、18個月的時候分別進行唇部、軟腭及硬腭的手術(shù)。

患者對自己的笑容不滿，面部略微不對稱。側(cè)貌凸，上唇后縮，鼻唇角小，下唇凸出。

咬合關(guān)系：右側(cè)磨牙有II類關(guān)系傾向，尖牙關(guān)系II類；左側(cè)磨牙關(guān)系完全II類，尖牙關(guān)系I類。上頜雙側(cè)反合，中線稍有偏離。覆合、覆蓋減少。上頜中切牙向腭裂側(cè)旋轉(zhuǎn)，上頜右側(cè)尖牙頰側(cè)異位萌出，雙側(cè)乳尖牙仍存在?；颊呱项M弓嚴重擁擠（擁擠度約10mm），下頜弓輕度擁擠4mm（擁擠度約4mm）（圖1 ；圖2）。牙周檢查良好。

全景片示：側(cè)切牙扭轉(zhuǎn)、發(fā)育異常，影響上頜左側(cè)尖牙，下頜左側(cè)第二磨牙嚴重近中傾斜。幾乎所有的牙齒都是短根，但沒有觀察到牙根吸收的現(xiàn)象。

頭部側(cè)位片測量顯示骨性I類錯合畸形（ANB，3.5°），垂直生長模式（SN / GoMe，39°），上頜中切牙后傾（1 / SN，94°）和下頜中切牙前傾（IMPA，100 °）（圖3）。

       病人的醫(yī)療史無殊，家族中無類似病例。以前沒有進行過正畸治療，并且顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的跡象或癥狀。

二、治療目標

該患者需要糾正的問題有很多：狹窄上頜弓的擴張，中線偏差的矯正，垂直生長的控制，上頜和下頜擁擠的解除以及矯正磨牙和尖牙關(guān)系，實現(xiàn)良好的咬合關(guān)系和覆蓋覆合，拔除異常上頜側(cè)切牙，將上頜左側(cè)尖牙位置重新定位，重新定位受影響的上頜左側(cè)尖牙，豎立下頜左側(cè)第二磨牙，改善微笑以及盡可能改善面部輪廓。

三、治療方法

在開始治療之前，我們考慮了以下選擇，包括上頜擴弓和拔除乳尖牙。

1、拔除上頜側(cè)切牙和下頜第一前磨牙。在上頜弓中，側(cè)切牙需要被拔除，因為它移位、發(fā)育異常并可通過尖牙代替; 尖牙使用第一前磨牙代替。上頜尖牙和前磨牙需要進行牙冠成形術(shù)。在下頜弓中，需要拔除第一前磨牙來解決擁擠（4mm），改善切牙傾斜度（IMPA，100°），并糾正磨牙II類關(guān)系。

2、拔除上頜側(cè)切牙、第一前磨牙和下頜第二前磨牙。在這種選擇中，移位、發(fā)育異常的上頜側(cè)切牙后期將行修復(fù)或種植治療，而拔除上頜第一前磨牙和下頜第二前磨牙來矯正II類關(guān)系，接觸上下頜骨擁擠以及切牙角度。

3、患者成人后需要進行正頜手術(shù)治療。

4、如果患者父母不接受治療，則不予治療。

四、治療過程

考慮到咬合特征和患者的期望，第一種選擇似乎是最簡單和最理性的選擇。

治療分以下幾個階段進行：（1）上頜擴弓；（2）拔除上頜乳尖牙；（3）上頜中切牙對齊和下頜第二前磨牙的旋轉(zhuǎn)；（4）上頜左側(cè)尖牙的重新定位及直立下頜左側(cè)第二磨牙；（5）排齊上頜牙列和拔除下頜第一前磨牙；（6）拔除上頜側(cè)切牙；（7）關(guān)閉上下頜間隙；（8）調(diào)整咬合，完成；（9）保持。

治療從佩戴上頜擴弓器開始，以獲得上頜弓的空間并控制垂直生長模式。

幾個月后，拔除上頜乳尖牙，應(yīng)用0.018×0.025英寸規(guī)格的亞歷山大固定矯治器; 上頜中切牙的對齊由0.014英寸的鎳鈦弓絲開始，而上頜左側(cè)尖牙則是腭側(cè)萌出。在下頜弓中，應(yīng)用舌側(cè)弓和第二前磨牙托槽來實現(xiàn)解除旋轉(zhuǎn)（圖4）。然后，上頜右側(cè)尖牙用0.016英寸的鎳鈦弓絲重新定位，并且使用0.016英寸的不銹鋼片段弓維持中切牙的位置。在下頜弓中，應(yīng)用帶有開放式螺旋彈簧的截面鋼絲直立左側(cè)第二磨牙。它在第一磨牙影響下發(fā)生嚴重傾斜，受到第三磨牙的壓迫（圖5）。如全景片所示，下頜左側(cè)第二磨牙直立得以實現(xiàn)（圖6）。1年后，去除上頜擴弓器，上下牙弓完全吻合。在上下牙弓中，用0.017×0.025英寸的鎳鈦弓絲進行整平。上頜左側(cè)尖牙被移至側(cè)切牙位置; 下頜第一前磨牙被拔除，尖牙開始縮回。

隨后，由口腔頜面外科醫(yī)生（圖6  ; 圖7）拔除左右側(cè)側(cè)切牙，并使用直角弓來旋轉(zhuǎn)上頜磨牙并改善牙弓形態(tài); 在下頜弓中，尖牙的牽引繼續(xù)（圖7）。

兩年半后，在上下牙弓上均實現(xiàn)了間隙關(guān)閉，并且使用0.017×0.025英寸的不銹鋼弓絲進行咬合精細調(diào)整（圖8）。去除托槽后，上下頜采用舌側(cè)弓進行保持（圖9）。

 由于美觀和功能原因，要求恢復(fù)上頜尖牙和前磨牙，但患者希望推遲至成年后繼續(xù)這些治療。

五、治療結(jié)果

總體治療目標已經(jīng)實現(xiàn)。病人的笑容和輪廓有所改善。咬合關(guān)系為I類磨牙關(guān)系，牙列整齊，牙尖交錯關(guān)系良好。反合和中線偏移得以矯正，并實現(xiàn)了正常的覆蓋和覆合。上下牙弓的擁擠問題完全解決，并且完成后全景片顯示良好的牙根傾斜度。疊加顯示良好的縱向和垂直控制（ANB，3.5°; SN / GoMe，42.5°）和矯正上下頜前牙傾斜度（1 / SN，96°; IMPA，87°）（圖10 ; 表）。

在治療結(jié)束時沒有觀察到顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的體征或癥狀，但發(fā)現(xiàn)了輕微的牙根吸收以及裂隙區(qū)域的骨頭輕度丟失。

治療持續(xù)3年，患者始終保持積極和合作。口腔衛(wèi)生很好。患者和她的父母都對結(jié)果感到滿意。經(jīng)過24個月的保持后，咬合保持得很好（圖11  ;   圖12）。在上牙弓中，應(yīng)用固定舌側(cè)保持器以防止任何復(fù)發(fā)傾向。在下牙弓中，治療后拔除第三磨牙。

六、結(jié)論

       由于手術(shù)導(dǎo)致的上頜牙弓狹窄和許多相關(guān)的牙齒異常原因，治療UCLP患者是正畸醫(yī)師面臨的最困難的挑戰(zhàn)之一。這些問題在腭裂患者的診斷和治療計劃中很重要。因此，正如這個復(fù)雜的臨床病例結(jié)果所顯示，在正確的診斷和治療計劃支持下的多學(xué)科聯(lián)合治療對于實現(xiàn)合適的咬合，功能和美學(xué)是必需的。

來源：浙一口腔正畸林軍