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中央百億元支持公立醫(yī)院改革

并提前下達(dá)2016年補(bǔ)助資金98.04億元

記者從財(cái)政部獲悉：2015年中央財(cái)政下達(dá)補(bǔ)助資金111.24億元支持公立醫(yī)院改革。補(bǔ)助資金的用途，主要包括支持縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，支持試點(diǎn)城市和二級(jí)及以下公立醫(yī)院開展改革試點(diǎn)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等。

公立醫(yī)院改革是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心任務(wù)。根據(jù)改革任務(wù)要求，2015年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革在全國(guó)范圍內(nèi)全面推開，新增城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市66個(gè)。中央財(cái)政具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下：

按每個(gè)縣補(bǔ)助300萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)下達(dá)補(bǔ)助資金59.31億元，支持全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革；

按每個(gè)試點(diǎn)城市一次性補(bǔ)助2000萬(wàn)的標(biāo)準(zhǔn)下達(dá)補(bǔ)助資金13.2億元，支持第三批66個(gè)城市開展公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，使試點(diǎn)城市擴(kuò)大到100個(gè)；

對(duì)100個(gè)試點(diǎn)城市所轄區(qū)，按每個(gè)區(qū)100萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)下達(dá)補(bǔ)助資金2.73億元，支持二級(jí)及以下醫(yī)院開展公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)；

按人均每年3萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)下達(dá)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)補(bǔ)助資金36億元，支持12萬(wàn)名學(xué)員參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

此外，為支持地方提前做好2016年公立醫(yī)院改革相關(guān)工作，中央財(cái)政于近日提前下達(dá)2016年公立醫(yī)院改革補(bǔ)助資金98.04億元。

而根據(jù)改革任務(wù)要求，2015年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革在全國(guó)范圍內(nèi)全面推開。據(jù)悉，目前全國(guó)已有1463個(gè)縣（市）已啟動(dòng)改革，占比達(dá)到74.9%，全國(guó)已有3297家縣級(jí)公立醫(yī)院?jiǎn)?dòng)改革，占78.3%，其中8個(gè)省份已經(jīng)全部覆蓋；城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)擴(kuò)大到100個(gè)，其中61個(gè)城市已出臺(tái)實(shí)施方案，764家城市公立醫(yī)院已啟動(dòng)改革，總體算來(lái)，全國(guó)已有4061家公立醫(yī)院?jiǎn)?dòng)改革。

有專家指出，隨著城市和縣級(jí)公立醫(yī)院改革的全面鋪開，各地對(duì)于補(bǔ)助資金的需求壓力也隨之加大，中央財(cái)政提前下達(dá)明年的補(bǔ)助資金，對(duì)于各地公立醫(yī)院改革來(lái)說(shuō)可以稱得上是“雪中送炭”。

但上海交大衛(wèi)生政策與醫(yī)務(wù)管理研究所研究員汪兆平也解釋道，實(shí)際上中央財(cái)政支持是有傾斜性的。“比如東部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的公立醫(yī)院改革更多地會(huì)依賴當(dāng)?shù)刎?cái)政，而中西部及一些縣級(jí)公立醫(yī)院的改革相應(yīng)地可能會(huì)得到更多中央財(cái)政補(bǔ)貼。”汪兆平說(shuō)道。另外，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，公立醫(yī)院改革不能僅僅依靠財(cái)政補(bǔ)貼，如何破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制才是目前公立醫(yī)院改革的重中之重。

縣醫(yī)院改革，錢從哪來(lái)？

患者負(fù)擔(dān)降沒降？

實(shí)施藥品零差率銷售，按病種付費(fèi)與“降三費(fèi)”（藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、檢查費(fèi)）結(jié)合，次均門急診費(fèi)、住院費(fèi)下降

安徽省肥東縣居民許文生患糖尿病及高血壓，每天需要使用胰島素及降壓藥，一年光藥費(fèi)就要花上萬(wàn)元，這使他對(duì)藥價(jià)異常敏感。

在肥東縣人民醫(yī)院，許文生告訴記者，甘精胰島素注射液零差率實(shí)施之前的價(jià)格是236.99元/支，現(xiàn)在的價(jià)格是194.34元/支，一支藥的費(fèi)用就下降了42.65元。許文生指著門診大廳的電子顯示屏說(shuō)，如今很多藥的價(jià)格比小區(qū)門口的藥店還要便宜一大截。

所謂藥品“零差率”，是指醫(yī)院售給患者的藥品取消加成價(jià)格按照進(jìn)價(jià)銷售。2012 年9 月，安徽省在全國(guó)率先啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革，通過(guò)藥品零差率等措施徹底斬?cái)嘁运幯a(bǔ)醫(yī)利益鏈，降低患者看病負(fù)擔(dān)，同時(shí)不減少醫(yī)院收入，使基層醫(yī)院的門診量、住院人數(shù)均有所增加。

目前，安徽全省74個(gè)縣（市、區(qū)）納入改革的144家縣級(jí)醫(yī)院，所有藥品全部按時(shí)實(shí)行“零差率”銷售。

“藥品價(jià)格下降，對(duì)我這樣需要常年服藥的病人來(lái)說(shuō)，大有好處，減輕很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以前總是舍不得配藥，有時(shí)手頭緊，感覺身體好點(diǎn)，藥就省著用，現(xiàn)在藥便宜了，按時(shí)按量用藥。”許文生說(shuō)。

安徽縣級(jí)公立醫(yī)院改革在實(shí)施藥品零差率銷售的同時(shí)，還把按病種付費(fèi)與“降三費(fèi)”（藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、檢查費(fèi)）結(jié)合。正在辦理出院手續(xù)的外科病人陳道環(huán)告訴記者，因患直腸癌在肥東縣人民醫(yī)院手術(shù)，在醫(yī)院前前后后才花費(fèi)不到4000元。

肥東縣正在實(shí)施城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)，個(gè)人自付超2萬(wàn)元以上部分分段二次報(bào)銷補(bǔ)償，再次讓老百姓得到實(shí)惠。由于該院加強(qiáng)了控“三費(fèi)”的力度，次均費(fèi)用從2014年的5848元降到了現(xiàn)在的4270元，下降26.9%。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年安徽144家縣級(jí)醫(yī)院藥占比47.8%，較上年下降4.3個(gè)百分點(diǎn)；次均門急診費(fèi)、住院費(fèi)分別下降3.46%和1.3%；次均門急診藥品費(fèi)下降5%以上次均住院藥品費(fèi)下降10%以上，醫(yī)院次均CT、核磁共振檢查費(fèi)分別下降15.6%和23.6%。

醫(yī)院收入少?zèng)]少？

取消藥品加成并降低檢查費(fèi)用，病人明顯增多了，醫(yī)療收入增長(zhǎng)，藥品收入降低，藥占比下降

從2012年12月15日起，安徽統(tǒng)一執(zhí)行新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，重點(diǎn)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療、護(hù)理、手術(shù)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格，合理降低大型設(shè)備檢查治療價(jià)格。護(hù)理類價(jià)格提高50%，手術(shù)類價(jià)格提高20%，CT及核磁共振等大型設(shè)備檢查費(fèi)降低20%。設(shè)立診察費(fèi)，掛號(hào)費(fèi)并入其中。

安徽省物價(jià)局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，診察費(fèi)按普通門診和專家（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）門診收取，具體標(biāo)準(zhǔn)為：西醫(yī)普通門診每人次35元，專家55元。中醫(yī)普通門診每人次40元，專家60元，急診診察費(fèi)和住院診察費(fèi)按門診診察費(fèi)一定比例上浮。診察費(fèi)列入醫(yī)保政策支付范圍，每次支付33元，其余部分個(gè)人支付。這也意味著，如果看普通門診，個(gè)人診察費(fèi)最低只需掏2元。

實(shí)行藥品零差率，高血壓、糖尿病等慢性病患者直接受惠，長(zhǎng)期服藥的費(fèi)用明顯回落。肥東縣人民醫(yī)院內(nèi)科主任李光來(lái)介紹，2014年，醫(yī)院光藥費(fèi)就讓利患者1112萬(wàn)元，大型設(shè)備檢查費(fèi)讓利129萬(wàn)元，同時(shí)還實(shí)行新農(nóng)合按病種付費(fèi)和降“三費(fèi)”、規(guī)范基本藥物臨床應(yīng)用等。

肥東縣人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人邵衛(wèi)華介紹，取消藥品加成并降低檢查費(fèi)用，帶來(lái)最大的變化就是來(lái)看病的人明顯增多了。2014年與醫(yī)改前的2012年相比，業(yè)務(wù)收入有11.61%的增長(zhǎng)，其中醫(yī)療收入增長(zhǎng)26.56%，藥品收入降低2.84%，藥占比下降12.96%。原因在于當(dāng)年門診人次增加59.29%，住院人次增加9.75%，病床使用率增加18個(gè)百分點(diǎn)，平均住院日減少0.8天。

數(shù)據(jù)顯示，改革后安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院門急診人次增長(zhǎng)10.97%，出院人次增長(zhǎng)7.56%；體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值的護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)收入分別增長(zhǎng)33.3%、17.6%和16.81%。來(lái)自安徽省衛(wèi)計(jì)委的一份統(tǒng)計(jì)顯示，2013年全省144家縣級(jí)醫(yī)院總收入同比增長(zhǎng)8%以上。

定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院院長(zhǎng)王遠(yuǎn)近就2015年上半年收入算了一筆賬，省縣財(cái)政補(bǔ)助、診察費(fèi)補(bǔ)助、提高手術(shù)護(hù)理費(fèi)三項(xiàng)合計(jì)，醫(yī)院共增加收入1819.7萬(wàn)元；藥品零差率、降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用，醫(yī)院減少收入1458.19萬(wàn)元。一入一出，醫(yī)院的收入反倒增加了361.51萬(wàn)元。

“醫(yī)改后，醫(yī)護(hù)人員的工資比以前至少提高10%至20%。”定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任葛連云說(shuō)，“醫(yī)院硬件設(shè)施得到了很好的改善，醫(yī)療服務(wù)能力提升，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加，服務(wù)范圍擴(kuò)大。”

政府補(bǔ)償減沒減？

實(shí)行零差率銷售減少收入的25%部分，納入省級(jí)財(cái)政預(yù)算和民生工程，每年安排補(bǔ)助資金直接撥付到縣級(jí)財(cái)政，縣級(jí)財(cái)政按月核撥至醫(yī)院

2014年，肥東縣人民醫(yī)院光藥費(fèi)就讓利患者1112萬(wàn)元，平均每天讓利30465元。全省144所縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成后，這部分錢怎么補(bǔ)？

2014年9月23日，安徽省印發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見》，在“推進(jìn)醫(yī)藥分開，建立健全運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制”一條中明確，縣級(jí)醫(yī)院藥品實(shí)行零差率銷售減少收入的25%部分，由省級(jí)財(cái)政依據(jù)確定的補(bǔ)助基數(shù)通過(guò)一般性轉(zhuǎn)移支付給予補(bǔ)助，縣級(jí)財(cái)政根據(jù)縣級(jí)醫(yī)院診療人次變動(dòng)情況按規(guī)定審核落實(shí)補(bǔ)助資金，按月核撥至醫(yī)院。75%的部分仍然通過(guò)收取門診和住院診察費(fèi)予以補(bǔ)償，診察費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付額度保持不變。

安徽將縣級(jí)醫(yī)院藥品實(shí)行零差率銷售減少收入的25%部分，納入省級(jí)財(cái)政預(yù)算和民生工程，每年安排補(bǔ)助資金2.51億元，直接撥付到縣級(jí)財(cái)政，縣級(jí)財(cái)政按月核撥至醫(yī)院。安徽省醫(yī)改辦一位負(fù)責(zé)人介紹，2013年，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助縣級(jí)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)12.4億元，比上年增長(zhǎng)27.8%。

邵衛(wèi)華介紹，2014年，醫(yī)院藥品實(shí)行零差率銷售減少收入1630.5萬(wàn)元，政府補(bǔ)助811萬(wàn)元；今年上半年醫(yī)院藥品實(shí)行零差率銷售減少收入756.7萬(wàn)元，政府補(bǔ)助494萬(wàn)元。

肥東縣人民醫(yī)院今年上半年收入合計(jì)8920萬(wàn)元，其中財(cái)政補(bǔ)助收入556萬(wàn)元；醫(yī)療收入4847萬(wàn)元，占54.34%；藥品收入3150萬(wàn)元，占35.3%。今年上半年支出合計(jì)8446萬(wàn)元，收支相減還有474萬(wàn)元的結(jié)余。

改革啟動(dòng)以來(lái)，安徽地方政府投入逐步加大。全省縣級(jí)財(cái)政對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的投入同比增長(zhǎng)了44%。90%以上的縣（市、區(qū)）還將縣級(jí)醫(yī)院離退休人員經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算。下一步，安徽將繼續(xù)提高財(cái)政保障水平，保障基本建設(shè)及大型設(shè)備購(gòu)置等6項(xiàng)建設(shè)發(fā)展支出，并進(jìn)一步理順醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價(jià)格，到2017年縣級(jí)公立醫(yī)院藥品、耗材收入占醫(yī)院總收入的比重控制在35%左右。

安徽建立了藥品采購(gòu)機(jī)制，規(guī)范縣級(jí)醫(yī)院基本用藥， 2012年底對(duì)縣級(jí)醫(yī)院藥品全部實(shí)現(xiàn)省集中招標(biāo)采購(gòu)，中標(biāo)藥品價(jià)格比政府指導(dǎo)價(jià)平均下降36.6%，與集中招標(biāo)采購(gòu)前平均價(jià)相比，實(shí)際降幅達(dá)到10%左右。2014年，安徽又將包括縣級(jí)醫(yī)院在內(nèi)的所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值耗材、大型醫(yī)療設(shè)備納入省集中采購(gòu)范圍，進(jìn)一步降低采購(gòu)成本。

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中國(guó)社科院研究員朱恒鵬——縣醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼不能吃“大鍋飯”

2015年，全國(guó)所有縣（市）的縣級(jí)公立醫(yī)院破除以藥補(bǔ)醫(yī)。醫(yī)院由此減少的收入財(cái)政如何補(bǔ)償？中國(guó)社科院研究員朱恒鵬認(rèn)為，建立財(cái)政補(bǔ)償常規(guī)化機(jī)制，但縣醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼不能吃“大鍋飯”。

我國(guó)的衛(wèi)生財(cái)政投入體制實(shí)施的是“分級(jí)管理、分灶吃飯”，縣級(jí)醫(yī)院由縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)償，建立財(cái)政補(bǔ)償常規(guī)化機(jī)制，是縣醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的重要保障。但是，我國(guó)一直缺乏明確的規(guī)則及標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，也一直沒有建立相應(yīng)的績(jī)效評(píng)估考核機(jī)制，歷次政策調(diào)整均未提及相關(guān)內(nèi)容。

朱恒鵬認(rèn)為，在沒有事前規(guī)則和事后考評(píng)的情況下，地方政府在公立醫(yī)院間分配財(cái)政補(bǔ)貼項(xiàng)目支出額度時(shí)，往往僅基于公立醫(yī)院的公立“身份”，而不考慮其服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率，財(cái)政補(bǔ)貼成為公立醫(yī)院的“大鍋飯”，不獎(jiǎng)優(yōu)，不懲劣，財(cái)政投入的效率無(wú)從保障。(人民日?qǐng)?bào)）

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