上頜中切牙根中環(huán)狀側(cè)枝根管1例

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科 耿海霞

上頜中切牙側(cè)枝根管多為單個(gè)發(fā)生，常位于根尖1/3，根中兩個(gè)側(cè)枝根管根充后形成的環(huán)狀側(cè)枝根管影像極為罕見(jiàn)。本文報(bào)道1例根中環(huán)狀側(cè)枝根管上頜中切牙病例，并結(jié)合文獻(xiàn)討論。

病例報(bào)告

患者，男，24歲，因右上頜中切牙破損、變色10余年，近1個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)牙齦腫脹、瘺管，咬合疼痛等癥狀。于2013年7月就診。檢查：右上中切牙牙冠色暗，切端近中斜折，髓腔暴露，內(nèi)有少量腐質(zhì)，叩痛（+），無(wú)松動(dòng)，頰側(cè)牙齦距離齦緣3 mm處可見(jiàn)瘺管。瘺管處牙齦腫脹約2 mm×2 mm。X線片示根管內(nèi)無(wú)充填物，根中近中側(cè)可見(jiàn)弧形低密度影像，根尖周圍低密度影像（圖1）。

診斷：右上中切牙慢性根尖周炎處理：右上中切牙橡皮障隔濕，去除髓腔洞口附近腐質(zhì)，LAAXXESS直線通路車針建立直線通路，3%次氯酸鈉溶液浸泡髓腔，C銼疏通根管，根尖定位儀測(cè)量根管長(zhǎng)度為25 mm，TF機(jī)用旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械在3%次氯酸鈉溶液及17%乙二胺四乙酸凝膠交替使用下將根管擴(kuò)至50.～04。

3%次氯酸鈉溶液浸泡根管，Irri-Safe超聲蕩洗尖距工作長(zhǎng)度1 mm連續(xù)蕩洗根管2次，每次20 s。17%乙二胺四乙酸溶液浸泡根管，Irri-Safe超聲蕩洗尖距工作長(zhǎng)度1 mm連續(xù)蕩洗根管2次，每次20 s。

紙尖干燥根管，2%葡萄糖酸洗必泰溶液浸泡根管1 min。紙尖干燥根管，使用螺旋充填器將氫氧化鈣糊劑導(dǎo)入根管內(nèi)，氧化鋅嚴(yán)密封填?；颊?周后復(fù)診，牙齦瘺管及腫脹消失，患牙無(wú)叩痛，去除暫封物，3%次氯酸鈉溶液沖洗根管，去除氫氧化鈣。將牙膠尖35.～04使用GP Size Creator修剪至50.～04后試主尖，拍攝X線片示主尖尖端距離根尖約1 mm（圖1）。紙尖干燥根管，試熱壓尖F.一06、Buchanan垂直加壓器及23G熱牙膠回填膠囊針頭。紙尖干燥根管，3%次氯酸鈉溶液浸泡根管，I耐一Safe超聲蕩洗尖距工作長(zhǎng)度l mm連續(xù)蕩洗根管2次，每次20 s。

紙尖十燥根管，17%乙二胺四乙酸溶液浸泡根管，Irri-Safe超聲蕩洗尖距工作長(zhǎng)度1 mm連續(xù)蕩洗根管2次，每次20 s。紙尖干燥根管，2%葡萄糖酸洗必泰浸泡根管1 min，紙尖再次干燥根管。70%酒精消毒主尖1 min，棉球拭干，尖端1 mm蘸取少量AH Plus根管封閉劑根管內(nèi)就位。在全能根管熱壓充填機(jī)下使用連續(xù)波充填技術(shù)完成根管充填：將主尖熱壓至距工作長(zhǎng)度3 mm后回填。

拍攝X線片根中遠(yuǎn)中側(cè)可見(jiàn)兩個(gè)側(cè)枝根管充填后形成的環(huán)形影像（圖1）。氧化鋅嚴(yán)密封填，擬觀察2周后行樁核冠修復(fù)。以上所有治療均得到患者知情同意。

討論

側(cè)枝根管是指發(fā)自主根管，貫穿牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)通向牙周膜的分枝，與主根管接近垂直角度，常單個(gè)發(fā)生，多見(jiàn)于根尖1/3，根中1/3少見(jiàn)。

本病例中側(cè)枝根管位于右上中切牙根中近中側(cè)，為兩個(gè)側(cè)枝根管根充后形成的環(huán)狀側(cè)枝根管影像，極為罕見(jiàn)。Kasahara等研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)60%的上頜中切牙具有側(cè)枝根管，大部分側(cè)枝根管較為細(xì)小，80%側(cè)枝根管直徑近于或小于10號(hào)擴(kuò)大針尖端直徑，僅有3%的側(cè)枝根管大于40號(hào)擴(kuò)大針。因而臨床上很難在術(shù)前X線上觀察到側(cè)枝根管的存在，特別是對(duì)于活髓牙。

側(cè)枝根管連通牙髓和牙周組織，是細(xì)菌感染的重要通道，牙髓壞死后感染常通過(guò)側(cè)枝根管侵襲牙周組織，造成骨質(zhì)吸收，X線片上可表現(xiàn)為牙周膜增寬、弧形低密度陰影等。特別是位于根側(cè)的低密度影像，常提示側(cè)枝根管的存在。本病例術(shù)前X線片發(fā)現(xiàn)右上中切牙根中近中側(cè)典型的弧形低密度陰影。此外，對(duì)于出現(xiàn)牙齦瘺管的患牙，可使用診斷絲示蹤，如診斷絲位于根中，也提示側(cè)枝根管的存在。

側(cè)枝根管復(fù)雜的解剖形態(tài)給根管治療帶來(lái)了挑戰(zhàn)，常規(guī)根管預(yù)備無(wú)法清理側(cè)枝根管內(nèi)的感染、壞死牙髓，而根管預(yù)備過(guò)程中形成的牙本質(zhì)碎屑以及玷污層常阻塞側(cè)枝根管，進(jìn)一步影響根管的清理和充填。超聲蕩洗可以開(kāi)放阻塞的側(cè)枝根管，使根管沖洗液到達(dá)常規(guī)預(yù)備無(wú)法到達(dá)的部位，增強(qiáng)根管預(yù)備效果。熱牙膠垂直加壓技術(shù)可以增加牙膠的流動(dòng)性，使牙膠進(jìn)入細(xì)小的側(cè)枝根管中，較冷側(cè)壓技術(shù)效果好。

然而，當(dāng)前技術(shù)仍不能對(duì)側(cè)枝根管進(jìn)行完善、徹底的預(yù)備和充填，Ricucci等研究發(fā)現(xiàn)即使X線片上觀察到充填材料進(jìn)入側(cè)枝根管，但仍有大量的感染組織未被清理、根管空間未被封閉。對(duì)于因側(cè)枝根管遺漏或未能有效處理而導(dǎo)致治療失敗的患牙，根尖外科手術(shù)是有效的再治療方法。通過(guò)切除根尖3 mm可以去除93%的側(cè)枝根管，對(duì)于位于根管中段的側(cè)枝根管，可以在牙根上的開(kāi)口處預(yù)備洞形，進(jìn)行倒充填，將側(cè)枝根管中未被清理的感染源封閉，隔離根管系統(tǒng)和根尖周組織。

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