圖一

這位患者女性，年齡60歲。遠(yuǎn)中鄰面深齲，探診疼痛不適。主訴有夜間疼痛加重，叩診（+），一度松動(dòng)，遠(yuǎn)中根部牙槽骨吸收，診斷牙髓炎。后來右下8拔除。

圖二

開髓后，發(fā)現(xiàn)是C型根管。

圖三

剛開始懷疑有增生的牙體組織，其實(shí)就是髓石。

圖四

開髓完后，總覺得是不是牙體量去多了，拍片給人這種直觀感覺。

圖五

根管預(yù)備后可以確定這個(gè)是C型根管了。

圖六

為了搞清楚，伽馬量加大了點(diǎn)。

圖七

圖八

圖九

圖十

圖十一

圖十二

圖十三

圖十四

圖十五

圖十六

圖十七

圖十八（拍片結(jié)束，本病例有很多不足之處，希望各位同行指正，謝謝）

總結(jié)

1.拍片基本可以確定遠(yuǎn)中頰側(cè)根管是一個(gè)融合根管，也就是常見的C型根管，粗大的根管口是扁形，根管同樣呈扇貝型，根尖孔粗大。而且在根管中上段較粗大，插針拍片后遠(yuǎn)中顯示根管有側(cè)穿的可能，但是通過內(nèi)窺鏡顯示是沒有任何側(cè)穿點(diǎn)，也沒有滲血和患者有疼痛現(xiàn)象。這個(gè)病例告訴我們，有時(shí)候做根管治療，為了把根管做通和預(yù)備到位，必要的牙體組織去除是可以的，后期可以用冠修復(fù)來彌補(bǔ)，如果不去除，本病例的根管治療，根充時(shí)可能會(huì)面臨充填不嚴(yán)密，從而導(dǎo)致根管治療的失敗，這是不可取的。

2.這種C型（2型）根管，在治療的過程中，要注意最重要的兩點(diǎn)，一是要在沖洗的過程中用超聲蕩洗，必須用3%次氯酸鈉加雙氧水交替沖洗，因?yàn)镃型根管是不規(guī)則的，要把不規(guī)則的根管沖洗干凈只有超聲蕩洗才能做到。二是充填的時(shí)候，要用熱牙膠充填系統(tǒng)，只有這樣根管充填才能充填致密，雖然拍X線片會(huì)顯示出與常見根管充填不一樣的顯影，但是不規(guī)則的C型根管充填是這種情況，不要被常規(guī)充填結(jié)果所誤導(dǎo)。

3.開髓去腐后，髓腔基本就是這樣，在頰側(cè)近遠(yuǎn)中都有根管口顯示，初步用8號(hào)C+銼去試探性探查根管，沒有阻力感，以為就是c型根管，舌側(cè)用C+銼時(shí)有阻力感覺，接上測(cè)量?jī)x去探查根管，以防C+銼探通后超出根尖孔，最后舌根長(zhǎng)度16mm*15號(hào)K銼（16.5mm*8號(hào)C+銼），機(jī)擴(kuò)F2。接下來著重頰側(cè)的根管尋找，后來在頰側(cè)近遠(yuǎn)中插入K銼時(shí)總覺得K銼尖段都指向一個(gè)位置，感覺不對(duì)，再次讀X線片，后來發(fā)現(xiàn)術(shù)前沒有仔細(xì)查看X線片，以及未回顧這位患者年齡，也就忘記牙齒的增齡性改變的含義。髓腔之所以小或者不清楚，一個(gè)因?yàn)槟挲g增加的原因二是因?yàn)檠例X長(zhǎng)期受到外界物理化學(xué)刺激所導(dǎo)致髓腔變小，甚至沒有髓腔顯影。本病例患者，髓腔有大概顯影，但髓室里好像有增生的牙體組織，其實(shí)就是髓石。并且和髓室底相連接。如果不注意，有可能按常規(guī)預(yù)備方法進(jìn)行預(yù)備。

4.接著與患者溝通后，同意繼續(xù)去除髓石，用細(xì)小的安全端金剛砂車針輕微的去除，沿著弧形方向切割，去除后發(fā)現(xiàn)不是2個(gè)根管口，而是一個(gè)根管口，有點(diǎn)類似下頜6遠(yuǎn)中根管口的樣子。（遠(yuǎn)中頰根16mm*15號(hào)K銼）

5.頰側(cè)的根管，不要用常規(guī)預(yù)備方法，更不要用G鉆，鎳鈦器械最好不要用，因?yàn)橹挥幸粋€(gè)根尖孔，根管寬大，沒法準(zhǔn)確謹(jǐn)慎的預(yù)備，那么只有用小號(hào)的K銼（10號(hào)或者15號(hào)，不要超過20號(hào)，因?yàn)椴荒芨淖兏饪椎闹睆?，本身這個(gè)病例遠(yuǎn)中根尖孔已經(jīng)粗大了。）做疏通工作，中間用大量的次氯酸鈉和雙氧水交替沖洗，主要把根管峽區(qū)（部），預(yù)備好，以利于熱牙膠充填，達(dá)到充填到每一個(gè)部位。

6.本病例，由于連接近遠(yuǎn)中2個(gè)根管的融合區(qū)頰舌徑過于狹窄，在x線片上顯示不清，而唯一能表現(xiàn)的是近遠(yuǎn)中分離的2個(gè)獨(dú)立的根管，將K銼放置到頰側(cè)根管內(nèi)，有時(shí)在x線片上表現(xiàn)出根分叉處可能穿孔，這也是C型根管在x線上的重要特征。

7.C型根管在治療過程中要注意幾點(diǎn)：（1）斷面上呈弧形的根管或峽區(qū)的清理，成型和充填。（2）C型根管靠近縱溝側(cè)的根管壁(也就是靠近根分叉處的)較薄，如何避免過度切削和穿孔的發(fā)生。（3）C型根管可能存在2個(gè)以上的根管彎曲，如何疏通和成型？

8.C型根管治療最好在顯微鏡在進(jìn)行，沒有也可以借助內(nèi)窺鏡，或者是放大鏡。開髓后去除髓室中的牙體組織，老年患者要一邊去除，一邊用DG16探針來探診，以防穿底，而且可以幫助我們探查根管口的位置，然后再10,15號(hào)K銼插入根管內(nèi)探查根管的形態(tài)，直徑和走向。

9.當(dāng)找到根管口時(shí)，本病例一定要插入2根銼，在頰側(cè)根管探診時(shí)要從多個(gè)方向去探查以防遺漏。

10.頰側(cè)根管中上段的敞開，不要用G鉆，用安全車針輕微小心分次的去除擴(kuò)大，敞開的中上段有助于減小根管彎曲度，便于根管探查和預(yù)備。根管的測(cè)量最好用好點(diǎn)的測(cè)量?jī)x，這樣可以提高準(zhǔn)確率。

11根管中下段的預(yù)備，避免使用H銼，謹(jǐn)慎使用鎳鈦器械，根尖區(qū)預(yù)備到25號(hào)，同樣要仔細(xì)輕微用力，錐度盡可能的保留原有根管錐度。能垂直加壓即可，以防側(cè)穿發(fā)生。

12.峽區(qū)的清理，盡可能的用小號(hào)銼來清理，反復(fù)使用次氯酸鈉和雙氧水交替沖洗，配合使用超聲沖洗，盡可能提高根管的清潔度。

13.近中舌側(cè)根管可采用常規(guī)預(yù)備加上平衡力法完成整個(gè)根管的預(yù)備。

本病例涉及的幾個(gè)概念

1.平衡力技術(shù)

平衡力技術(shù)是以逐步后退的方式開始預(yù)擴(kuò)和迅速進(jìn)入根尖1/3的。有三個(gè)步驟：

（1）插入銼 

通過銼手柄往返的運(yùn)動(dòng)將銼插入根管，直到感覺有被夾緊。然后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)手柄45度--90度使器械向下移動(dòng)，使刃部進(jìn)入根管更深部并旋進(jìn)牙本質(zhì)。

（2）用銼切削   

在這一步，我們?cè)谑直霞佑脙煞N力量：使手柄反時(shí)針旋轉(zhuǎn)，同時(shí)向根尖部推進(jìn)。當(dāng)反時(shí)針旋轉(zhuǎn)時(shí)，銼有向根管外退出傾向，它與將銼向根管內(nèi)推進(jìn)的力量平衡。在刃部切削時(shí)，由于牙本質(zhì)被從根管壁上切削下來。第一個(gè)切削周期完成時(shí)，應(yīng)按照第一步那樣使器械微微進(jìn)入根管更深部，再重復(fù)第二步。重復(fù)第一步到第二步2到3次左右，具體因?qū)嶋H情況而定。最后因?yàn)殇S的直徑和堆積碎屑的量，使刃部不能旋進(jìn)牙本質(zhì)了，因而不能再重復(fù)。

（3）清除出碎屑   

第二步切削下的牙本質(zhì)，一部分堆積在銼切刃間的空隙里，一部分堆積在器械根尖段的根管內(nèi)。通過順時(shí)針旋轉(zhuǎn)手柄，同時(shí)向冠方提拉，可從根管內(nèi)將碎屑去除。當(dāng)手法恰當(dāng)時(shí)，銼的尖端不會(huì)向根尖方向移動(dòng)，因?yàn)殇S向下進(jìn)入根管的傾斜被向上取出根管的力量平衡。2到3次的旋轉(zhuǎn)可將銼取出。

其中要注意幾點(diǎn)：

（1）在這一根管預(yù)備的過程中，要反復(fù)沖洗根管，用10號(hào)銼輕輕擊碎由碎屑形成的阻力帶，使碎屑進(jìn)入進(jìn)入溶液，再?zèng)_出根管（當(dāng)然用超聲蕩洗就更好）。

（2）如果換一號(hào)銼不能旋進(jìn)牙本質(zhì)，通常是銼的錐度大于根管錐度或者它的刃部裝滿了碎屑而離開了根管壁。這個(gè)時(shí)候，不要急于換銼，仍然用能旋進(jìn)牙本質(zhì)的那個(gè)銼繼續(xù)擴(kuò)根管，直到能輕松進(jìn)出根管。

（3）這種方法在根管制備中，雖然沒有機(jī)用器械效率高，但能幫助我們很謹(jǐn)慎的很好的預(yù)備類似這樣的根管，而不會(huì)出太大差錯(cuò)，比如臺(tái)階的形成等。

2.峽部   

在后牙的牙根截?cái)嗵?，通?？梢钥吹綅{部，它通常是在兩個(gè)根管之間含有牙體組織的，狹窄的相連處。在下頜第二磨牙C型根管中，有著網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)連接著兩個(gè)牙根，這就是峽部，它既可以是完整的也可以是不完整的。峽部的預(yù)備主要靠超聲來完成。

3.C型根管   

本病例歸類為第二類C型根管，有分開的根管，伴有異常的形態(tài)，近中舌側(cè)是單獨(dú)的和明顯的。近頰根管與遠(yuǎn)中根管融合，通過一個(gè)根尖孔開口于牙根表面。開髓時(shí)要注意不要將根管在頰側(cè)的聯(lián)通誤認(rèn)為是被穿通的髓室底。

感謝各位同行觀看，做好C型根管的治療，這條路還是有點(diǎn)長(zhǎng)的，本病例還有很多不足之處，例如根管的預(yù)備，根管彎曲度準(zhǔn)確判斷，根管嚴(yán)密的充填等等，希望各位給予指正！

來源： 口腔精英