在臨床上我們有時(shí)能看到伴有比較大的根尖周病變的牙齒。如果根尖周病變比較大，而且邊界邊界圓鈍時(shí)我們?nèi)菀紫氲侥夷[，但是只有通過(guò)組織學(xué)檢查才能鑒別病變到底是肉芽腫、膿腫還是囊腫。僅通過(guò)放射線影像是比較困難的。

20世紀(jì)50年代，根管治療學(xué)大師Grossman表示，囊腫通過(guò)常規(guī)的根管治療是無(wú)法治愈的，一定要通過(guò)根尖切除術(shù)切除囊腫的上皮層才能治愈。

但是其后，研究者們也報(bào)告，就算不進(jìn)行根尖切除術(shù)，僅使用常規(guī)的根管治療也可以取得80-90%的高成功率。1980年Simon拔除35顆伴有根尖周病變的牙齒后對(duì)其根尖病變進(jìn)行了組織學(xué)分析，結(jié)果顯示慢性根尖周炎為54.3%、急性牙尖膿腫5.7%、肉芽腫為22.9%、bay cyst 8.6%、真性囊腫為 8.6%。

通過(guò)綜合上述結(jié)果，我們可以看到真性囊腫因與根管是隔離的，所以不能通過(guò)常規(guī)根管治療得到解決，但是其余的91.4%的根尖病變是可以通過(guò)常規(guī)的根管治療得到治愈的。

因此現(xiàn)代的理論是：不管根尖周病變是肉芽腫還是囊腫，是大是小，都應(yīng)先進(jìn)行常規(guī)的根管治療，而且幸運(yùn)的是大部分都可以?xún)H通過(guò)這種常規(guī)的根管治療得到治愈。但是有時(shí)的確存在僅通過(guò)根管治療不能治愈的情況。

這種情況下，不要馬上實(shí)施根尖切除術(shù)，應(yīng)該先進(jìn)行根管再治療。因?yàn)榭雌饋?lái)簡(jiǎn)單的根管系統(tǒng)實(shí)際上是非常復(fù)雜的，所以根管內(nèi)可能仍然存在刺激源或是副根管。

如果根管再治療失敗或是根管治療無(wú)論如何都不能做到牙根尖部時(shí)（比如：牙根穿孔、水平牙根斷裂、根管鈣化、根管內(nèi)器械分離，金屬樁 等)，我們可以嘗試根尖外科手術(shù)。

根管治療的原則及治療方法不會(huì)因?yàn)楸容^大的根尖周病變而出現(xiàn)改變。最重要的就是通過(guò)診斷找出病灶的原因所在。特別是前牙，根管來(lái)源的病灶通?？梢酝ㄟ^(guò)完善的根管治療就足以治愈。

使用氫氧化鈣也不失為一個(gè)好方法。這種情況下，氫氧化鈣通過(guò)中和炎癥組織酸性來(lái)治愈病灶。

遇到大的根尖周病變就拔牙或是做根尖切除術(shù)，這不是一個(gè)好辦法。

是否做根尖切除術(shù)與病灶的大小無(wú)關(guān)。根管治療失敗，通過(guò)手術(shù)，根管可以獲得根尖封閉的情況下才可以進(jìn)行根管切除術(shù)。即便病灶比較大，也應(yīng)該先進(jìn)行根管充填并觀察一段時(shí)間，只有在取得根管治療失敗的客觀證據(jù)才可以進(jìn)行手術(shù)。

成功的根管治療在后，病變部位大部分是由正常的骨組織充填，但是手術(shù)后，病灶很可能是由瘢痕組織充填，而非骨組織。我們認(rèn)為不應(yīng)人為地剝奪病灶自然愈合的機(jī)會(huì)。

根管治療中不管病灶大小，治療方法和治愈現(xiàn)象是一樣的。因此，沒(méi)必要說(shuō)病灶大就要改變什么。 

<臨床病例> 

23歲女性患者，下頜右前牙的唇側(cè)有嚴(yán)重腫脹和疼痛。相應(yīng)部位有過(guò)外傷史，但記不起是什么時(shí)候了。放射線照片顯示以右下頜中切牙為中心，有波及右下側(cè)切牙及左下中切牙的大范圍的根尖周病變，臨床檢查時(shí)，無(wú)齲壞，只發(fā)現(xiàn)右下中切牙略有變色，牙髓活力檢查(電子牙髓檢查及冷檢查)發(fā)現(xiàn)，右下中切牙無(wú)反應(yīng)，而鄰近齒表現(xiàn)為正常。判斷大范圍的根尖周病變的原因是受過(guò)外傷的右下中切牙的牙髓壞死，受周邊環(huán)境影響，發(fā)展為急性根尖周膿腫。 

 (圖 1) 初診的放射線照片                              

 (圖 2) 根管長(zhǎng)度測(cè)定 

事先告知患者因相應(yīng)牙齒根尖周病變太大，通過(guò)常規(guī)的根管治療可能無(wú)法治愈，此時(shí)可能需要進(jìn)行根尖切斷術(shù)，而且鄰近牙齒也可能需要進(jìn)行根管治療。 

就

診當(dāng)日進(jìn)行了開(kāi)髓，測(cè)量根管長(zhǎng)度及根管成形。開(kāi)髓時(shí)釋放出嚴(yán)重的惡臭，而且可以看到大量膿液通過(guò)根管流出來(lái)。當(dāng)日于唇側(cè)腫脹部位的最下端進(jìn)行了半月形切

口，使膿液從切口處流出，通過(guò)根管和切口，使用大量地生理鹽水清洗根尖病灶部位。當(dāng)天根管成形后，為防止食物塞入根管內(nèi)，并便于膿液或氣體的排出，使用棉

球封住根管口。 

2天后讓患者復(fù)診，查看根管狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)根管內(nèi)依然有膿液流出，用注射器和針管將根管內(nèi)的膿液吸出來(lái)，使用生理鹽水清洗根管后，再用棉球?qū)⒏芊夂谩?天后復(fù)診時(shí)，根管狀態(tài)大有好轉(zhuǎn)，用NaOCl溶液清洗根管后，為防止根管污染，開(kāi)髓口使用氧化鋅密封。第10天，切口部位基本痊愈，腫脹也完全消失。此后每隔1~2周復(fù)診一次，使用NaOCl溶液清洗根管，根管內(nèi)填充水溶性氫氧化鈣糊劑。從開(kāi)始治療算起，約2個(gè)月后，不再有癥狀，進(jìn)行根管充填。 

(圖 3) 根管充填 

根管充填1個(gè)月后復(fù)診檢查過(guò)之后，一年后再次復(fù)診。如(圖5)，可見(jiàn)大范圍破壞根尖周病變大部分基本治愈。 

(圖 4) 根管充填1個(gè)月后                              

 (圖 5) 根管充填約1年后

信息來(lái)源：口腔醫(yī)學(xué)網(wǎng)