根管治療中常見(jiàn)操作失誤（3）——根管預(yù)備中操作失誤

根管預(yù)備的目的是通過(guò)根管清理徹底去除根管內(nèi)壞死組織、細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物、牙本質(zhì)碎屑，并為根管?chē)?yán)密充填建立理想的形態(tài)。如處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致根管偏移、臺(tái)階形成、根管堵塞、根管側(cè)穿、器械折斷等操作失誤。

1、根管預(yù)備操作失誤的主要表現(xiàn)

1. 1    根管偏移、臺(tái)階形成    主要表現(xiàn)為預(yù)備前后根管長(zhǎng)軸方向的不一致。如器械未及工作長(zhǎng)度時(shí)發(fā)生偏移，會(huì)在根管側(cè)壁形成臺(tái)階，使得后續(xù)的根管預(yù)備器械難以再到達(dá)根尖；如器械到工作長(zhǎng)度時(shí)發(fā)生偏移，會(huì)擴(kuò)大根尖孔和改變根尖孔的位置（圖1a）。

1. 2    根管壁側(cè)穿    主要是指預(yù)備中器械偏離根管長(zhǎng)軸，并過(guò)度切削根管壁，引起側(cè)壁穿孔。穿孔可以發(fā)生在根管的冠、中、尖部以及后牙的根分叉區(qū)（圖1b）。

1. 3 器械折斷   主要是指預(yù)備中器械分離，斷端滯留在根管內(nèi)（圖1c）。

1. 4    根管堵塞    主要是指預(yù)備中切削的牙本質(zhì)清理不徹底，被推向根方，并被根管預(yù)備器械壓緊，引起根管堵塞，導(dǎo)致根管預(yù)備工作長(zhǎng)度丟失（圖1d）。

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根管預(yù)備操作失誤的主要原因

2. 1    開(kāi)髓不充分，未取得直線入口    當(dāng)開(kāi)髓口過(guò)小或根管口牙本質(zhì)懸突未去除，器械在進(jìn)入根管口時(shí)發(fā)生彎曲，非遵循直線通路進(jìn)入根管，會(huì)導(dǎo)致器械應(yīng)力增加，出現(xiàn)預(yù)備中根管偏移、臺(tái)階形成等操作失誤（圖2）［1］。

2. 2    器械選擇和使用不當(dāng)    不同的根管預(yù)備器械設(shè)計(jì)、用途和使用方法不同，術(shù)者在操作中如選擇和使用不當(dāng)，常常也會(huì)導(dǎo)致各種操作失誤發(fā)生。如選用大號(hào)不銹鋼器械預(yù)備重度彎曲根管，常會(huì)導(dǎo)致根管偏移、臺(tái)階形成；G 鉆未使用被動(dòng)切削模式，避開(kāi)后牙根分叉危險(xiǎn)區(qū)域，并且使用4號(hào)以上G 鉆，常會(huì)導(dǎo)致根管壁的帶狀穿孔（圖3）［1］。

2. 3    預(yù)備技術(shù)使用不當(dāng)    不同的預(yù)備技術(shù)其程序和適用范圍不一樣，術(shù)者如未根據(jù)患牙的具體情況合理選擇相應(yīng)的預(yù)備技術(shù)，或者在操作程序上發(fā)生錯(cuò)誤，都會(huì)引起根管預(yù)備的操作失誤。如使用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)備技術(shù)預(yù)備彎根管，標(biāo)準(zhǔn)逐步后退技術(shù)中器械未按照要求順序使用，跳號(hào)選擇器械等。

2. 4    根管沖洗不當(dāng)    根管預(yù)備中沖洗不當(dāng)，常會(huì)引起牙本質(zhì)碎屑聚集，堵塞根管。而且干燥的根管，器械與根管壁之間的摩擦力加大，器械預(yù)備中阻力增加。此時(shí)，如果術(shù)者強(qiáng)行加力，也會(huì)導(dǎo)致根管預(yù)備操作失誤的發(fā)生。

2. 5    根管器械折斷    不銹鋼器械折斷的原因多為刃部磨損變形引起的扭曲折斷，機(jī)用鎳鈦器械一般是扭轉(zhuǎn)或循環(huán)加載引起的疲勞折斷（圖4）［2］。

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根管預(yù)備操作失誤的預(yù)防措施

3. 1    熟悉根管成形的原則    主要包括：自根尖到根管口形成連續(xù)的錐度；維持根管原有的形狀；不改變根尖孔的位置；保持根尖孔的大小不變。

3. 2    開(kāi)髓充分，取得直線入口    根據(jù)牙位、髓腔的評(píng)估、年齡、齲損情況設(shè)計(jì)開(kāi)髓的洞形。開(kāi)髓時(shí)髓室頂要揭全，髓室內(nèi)牙髓或鈣化阻塞物要清理干凈，以取得髓室到根管的直線入口。一方面可減小根管上端的彎曲度，另一方面可增加術(shù)者的手感，減小器械進(jìn)入根管的阻力（圖5）［1］。

3. 3    選擇理想的根管器械    熟悉和了解根管預(yù)備器械的分類(lèi)、設(shè)計(jì)特點(diǎn)和使用方法是合理選擇根管預(yù)備器械的前提。根據(jù)用途，根管預(yù)備器械分為擴(kuò)大器械、沖洗器械、去除器械和探查器械；根據(jù)使用方法，分為手用器械和機(jī)用器械；根據(jù)使用的材料不同，分為不銹鋼器械和鎳鈦器械。根管預(yù)備器械的設(shè)計(jì)特點(diǎn)主要包括基本結(jié)構(gòu)組成、尖端設(shè)計(jì)、刃部設(shè)計(jì)、加工工藝、機(jī)械特性、刃部長(zhǎng)度、直徑和錐度等幾個(gè)方面。

根管預(yù)備器械的使用方法主要包括：擴(kuò)大法、銼法、捻法和平衡力法。擴(kuò)大法又稱(chēng)鉆法，是將器械連續(xù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，適用于直根管，機(jī)用鎳鈦器械的切削模式一般也是擴(kuò)大法。銼法即上下提拉器械切削根管壁，也主要適用于直根管，K 銼和H 銼均可以使用，但對(duì)于彎根管，容易導(dǎo)致臺(tái)階形成。捻法即順、逆時(shí)針來(lái)回旋轉(zhuǎn)，一般不超過(guò)180°，類(lèi)似于上手表發(fā)條的動(dòng)作，常用于細(xì)小的根管探查。平衡力法即順時(shí)針90°→逆時(shí)針120°切削→順時(shí)針退出根管，實(shí)用的器械一般是Flex-R 或Flex-O，常用于彎曲根管的預(yù)備。見(jiàn)圖6［3］。

3. 4    選擇理想的根管預(yù)備技術(shù)    根管預(yù)備技術(shù)主要包括以下兩種基本模式。（1）根冠向預(yù)備：先預(yù)備根管的尖部，然后預(yù)備根管的中上段。（2）冠根向預(yù)備：先預(yù)備根管的上段，然后再預(yù)備根管的中下段。根據(jù)預(yù)備步驟上的差異，形成了10 多種不同的預(yù)備技術(shù)及其改良技術(shù)。常用的根管預(yù)備技術(shù)主要有：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)備技術(shù)（standard technique）、逐步后退技術(shù)（step-back preparation）、改良雙敞技術(shù)（modi- fied  double-flared  technique）、逐 步深入技 術(shù)（step  down preparation）、平衡力法（balanced force technique）以及根向預(yù)備技術(shù)（crown-down pressureless technique）等。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)備技術(shù)用標(biāo)準(zhǔn)不銹鋼銼器械預(yù)備，步驟：從小到大依次換號(hào)，不進(jìn)行后退。成形特點(diǎn)：預(yù)備完成的根管形態(tài)與最后使用的標(biāo)準(zhǔn)器械一致，錐度為2%。適用于根尖發(fā)育完全、有自然錐度的直根管。禁用于彎曲、細(xì)小根管。

逐步后退技術(shù)用標(biāo)準(zhǔn)不銹鋼銼器械預(yù)備，步驟：先預(yù)備根尖部，逐步后退預(yù)備根管中下段，再預(yù)備根管冠部 1／3。成形特點(diǎn)：預(yù)備完成的根管形成連續(xù)的錐度，根管尖部錐度一般為5%，冠部錐度一般為10%。適用于大多數(shù)根管的預(yù)備，但對(duì)于重度彎曲根管、彎曲半徑較小根管、S 形根管慎用。

改良雙敞技術(shù)、平衡力技術(shù)類(lèi)似，均使用Flex-R 或 Flex-O 不銹鋼銼，步驟：先預(yù)備冠部 2／3，敞開(kāi)根管中上段，再逐步后退預(yù)備根尖部，器械切削模式為平衡力法。適用于彎曲根管的預(yù)備。

逐步深入技術(shù)的步驟與改良雙敞技術(shù)、平衡力技術(shù)一致，區(qū)別在于逐步深入技術(shù)使用的器械為不銹鋼器械，切削模式為銼法。根向預(yù)備技術(shù)使用的器械一般為手用或機(jī)用鎳鈦器械，步驟：先預(yù)備根管冠中部，再預(yù)備根尖部。機(jī)用旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械結(jié)合冠根向預(yù)備技術(shù)將成為未來(lái)根管預(yù)備的主流［3］。

3.  5   器械折斷的預(yù)防  器械折斷的發(fā)生率為 0.25% ~14%。預(yù)防要點(diǎn)：

（1）減少器械使用次數(shù)；（2）使用前仔細(xì)檢查器械有無(wú)解螺旋、扭曲等變形；（3）避免在重度彎曲根管中使用機(jī)用鎳鈦器械；（4）使用根向預(yù)備技術(shù)；（5）將根管預(yù)備到20 號(hào)（最小15 號(hào)）后再使用機(jī)用鎳鈦器械；（6）按照廠家推薦的扭矩和轉(zhuǎn)速預(yù)備根管；（7）避免接觸次氯酸鈉，可以高壓消毒［2］。

4      

主要操作失誤的處理

4. 1    根管偏移、臺(tái)階形成    先根據(jù)X 片明確根管的彎曲方向及根管偏移的方向，確定器械的探查方向。然后選用小號(hào)不銹鋼K 銼，預(yù)彎器械，尋找原始根管，再順序使用大號(hào)器械用銼法消除臺(tái)階（圖7）。

4. 2    根管堵塞    先將堵塞段根管以上充分敞開(kāi)，用0.5%~ 5.25%次氯酸鈉和17%EDTA 加強(qiáng)沖洗，再用小號(hào)器械，捻法順根管長(zhǎng)軸方向探查疏通根管。可輔助進(jìn)行超聲沖洗。疏通過(guò)程中避免使用暴力，防止將根管內(nèi)感染物推出根尖孔。

4. 3    根管壁側(cè)穿    根管壁穿孔是一種病理性或醫(yī)源性的根管與牙周組織的連通。預(yù)備不當(dāng)導(dǎo)致的穿孔一般為醫(yī)源性，感染較輕，治療及時(shí)一般預(yù)后較好。近年來(lái)，手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用，改善了視野，使根管壁穿孔的定位更直接、準(zhǔn)確，同時(shí)提高了穿孔非手術(shù)治療的預(yù)后。

根管壁側(cè)穿一旦發(fā)生，應(yīng)盡快進(jìn)行穿孔修補(bǔ)，時(shí)間越短，治療的成功率越大。治療前，首先要對(duì)根管壁穿孔準(zhǔn)確定位，可通過(guò)紙尖、根尖電子定位儀以及X 線作為穿孔的輔助診斷，再用顯微鏡觀察定位，顯微鏡下定位根管壁穿孔時(shí)，需從水平、位置、大小及形態(tài)等方面評(píng)價(jià)穿孔。這4個(gè)因素和穿孔時(shí)間是選擇治療方案和影響預(yù)后重要因素。目前效果較好的根管壁穿孔修補(bǔ)材料是三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA），可以在顯微鏡下用MTA 對(duì)穿孔修補(bǔ)后再行根管充填，也可以用MTA 對(duì)整個(gè)根管進(jìn)行充填（圖8）［4］。

4. 4    器械折斷    折斷器械的處理原則：（1）能取出者盡量設(shè)法取出；（2）位于根管內(nèi)而無(wú)法取出者包埋于充填材料中；（3）位于根管外而無(wú)法取出者，無(wú)癥狀或病變時(shí)繼續(xù)觀察；（4）位于根管外而無(wú)法取出者，有癥狀或有病變時(shí)可使用根尖外科手術(shù)或拔牙后取出。處理前須明確折斷器械的種類(lèi)、長(zhǎng)短、在根管內(nèi)的位置、與根管彎曲的關(guān)系、所在牙位，以及患者局部和全身情況能否耐受治療等，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)（圖9）。

器械折斷取出所需設(shè)備和器械：手術(shù)顯微鏡、超聲設(shè)備、顯微根管治療器械、特殊的微套管器械（如 iRS、 Masserann 套裝）等。術(shù)者需要熟悉根管的解剖，并且熟練掌握顯微根管操作技術(shù)［5］。

折斷器械取出的一般步驟（微套管技術(shù)）：（1）建立進(jìn)入根管的直線入口；（2）超聲工作尖切削斷械周?chē)难辣举|(zhì)，增隙，暴露器械的斷端1 ~ 2 mm；（3）微套管器械夾持?jǐn)嘈挡⑷〕觯蛘哂贸暪ぷ骷庹鹗?，使器械松?dòng)，跳出根管。

參考文獻(xiàn)

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［4］ Cohen S，Burns RC. Pathways of the pulp［M］. 8th ed. St. Louis： CV Mosby，2002：917 - 927.

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