根管治療中常見操作失誤（2） ——根管遺漏

根管治療中如遺漏根管，則會導(dǎo)致該區(qū)域根管系統(tǒng)不能徹底清理和嚴(yán)密充填，難以為牙髓病和根尖周病愈合提供理想的條件，引起根管治療失敗。因此，根管遺漏既是根管治療中的操作失誤之一，又是影響根管治療預(yù)后的重要因素之一。

1 根管遺漏主要表現(xiàn)

1. 1    主根管遺漏   

主根管指側(cè)副根管之外的根管。主根管遺漏可以是從根管口到根尖孔整個主根管的遺漏，也可以是主根管發(fā)生分叉后，遺漏其中1 個或2 個主根管（圖1）。

1.  2    側(cè)副根管遺漏   

側(cè)副根管主要是指根管側(cè)支、根尖分歧、副根管、管間交通、峽區(qū)等根管變異。側(cè)副根管遺漏表現(xiàn)為上述區(qū)域未能有效預(yù)備和充填（圖2）

2  主要原因

2.  1    開髓不全   

開髓不全時，位于髓底的根管口往往暴露不充分，容易導(dǎo)致主根管的遺漏（圖3）。

2. 2    不熟悉解剖和變異規(guī)律   

不同牙位根管系統(tǒng)的解剖特點既有一定的普遍規(guī)律，又存在一定的變異。如術(shù)者對治療的患牙根管的解剖特點和可能會出現(xiàn)的變異不熟悉，根管探查和預(yù)備就存在盲目性，容易出現(xiàn)主根管的遺漏。

2. 3    檢查不充分   

術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后未拍攝X 線片或未對X 線片根管系統(tǒng)的影像進(jìn)行分析，術(shù)中沒有使用手術(shù)顯微鏡或內(nèi)窺鏡對髓室底進(jìn)行觀察等，也是導(dǎo)致主根管遺漏的原因。

2. 4    根管探查器械選擇不當(dāng)   

根管常存在鈣化、阻塞和彎曲，術(shù)者應(yīng)根據(jù)具體情況選用不同的探查器械，如不熟悉各種探查器械的特點和用途并合理選用，常常會導(dǎo)致根管探查效率低或遺漏根管。

2. 5    根管治療技術(shù)的局限性   

目前，根管治療技術(shù)一般只能對形態(tài)規(guī)則的主根管進(jìn)行清理和充填，而根管治療器械難以到達(dá)根管系統(tǒng)的變異區(qū)（如側(cè)副根管），因此，側(cè)副根管的遺漏難以避免。

3  預(yù)防措施

3. 1    建立理想的開髓通路  

根據(jù)患牙的解剖特點設(shè)計合理的開髓口外形，開髓完全，髓室底和根管口暴露充分，建立進(jìn)入根管的理想通路，才能避免遺漏根管（圖4）［1］。

3. 2    熟悉髓底根管口分布特點   

根管口在髓室底的分布具有一定的解剖規(guī)律，Krasner 等［2］通過對離體牙髓底的解剖研究發(fā)現(xiàn)，髓室底的顏色總是深于周圍牙本質(zhì)的顏色；根管口位于髓室底和髓壁的交界處；如果存在髓室底溝，則根管口多位于溝的終端，且溝的顏色深于髓室底；修復(fù)性牙本質(zhì)或鈣化性牙本質(zhì)顏色略淺于髓室底，通常覆于髓室底和根管口之上，使之界限不清，并總結(jié)出根管口分布的規(guī)律：根管口在髓底中線兩側(cè)均衡分布；根管口一般位于髓室壁底交界處、髓室壁底角處和髓室底融合線的末端（圖5）。

3. 3    熟悉根管系統(tǒng)的解剖和變異規(guī)律   

1 個牙根可能會有1 個或1 個以上根管，扁根易出現(xiàn)雙根管。主根管從根管口發(fā)出后，到達(dá)根尖孔之前，在數(shù)目和形態(tài)上也可以發(fā)生許多變化。側(cè)副根管在根管的冠、中、尖均可能出現(xiàn)。術(shù)者不僅要熟悉各牙位根管系統(tǒng)的一般性解剖特點，還要了解可能會出現(xiàn)的形態(tài)變異。對于特殊牙位根管系統(tǒng)的解剖變異也要特別關(guān)注，例如，上頜第一磨牙近中頰根MB2 根管發(fā)生率為56.8%；上頜第二磨牙雙腭根的發(fā)生率為1.4%~2%；中國人下頜第一前磨牙雙根管的發(fā)生率約為24%，下頜第二磨牙C 形根管的發(fā)生率約為35%；英國人下頜第一磨牙遠(yuǎn)中舌根的發(fā)生率為3.4%，非洲人低于3%，蒙古人為 5% ~ 40%；下頜第一磨牙近中三根管的發(fā)生率為 2.07% ~ 12% ；下頜中切牙雙根管的發(fā)生率為 11.5%~44.1%等［3-9（］ 圖6）。

3. 4    術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后檢查充分   

全面詳細(xì)的檢查是避免根管遺漏的重要保證。術(shù)前必須拍攝根尖X 線片，建議用平行投照技術(shù)進(jìn)行拍攝，便于觀察牙根外形和根管影像的走向和變化。如懷疑有牙根變異，可以改變投照角度，將重疊的牙根分開（圖 7）。當(dāng)下頜第一磨牙存在遠(yuǎn)中舌根時，常?？梢酝ㄟ^X 線片觀察到遠(yuǎn)中有雙根影像；下頜第一前磨牙有2 個以上根管時，X 線片主根管影像常表現(xiàn)出突然消失或者中斷（圖 8）。開髓后推薦用顯微鏡觀察髓室底，在良好的照明和放大條件下，便于對根管口進(jìn)行探查。術(shù)中可以拍攝插診斷銼X 線片，術(shù)后拍攝根充X 線片等，有助于更清晰的觀察根管走向，判斷有無主根管的遺漏。

3. 5    選擇合適根管探查器械和探查方法  

開髓后推薦用DG16 探查根管口，如存在根管口鈣化、阻塞，可以用超聲工作尖疏通；建立進(jìn)入根管口的通路后，推薦先用小號K 銼探查根管，銼尖常規(guī)預(yù)彎，順根管壁從不同的角度探查根管，推薦用捻的手法；疏通根管過程中隨時用電測儀確定；選用EDTA 凝膠潤滑根管。

4  主要操作失誤的處理

4. 1    主根管遺漏   

首先必須通過仔細(xì)檢查明確診斷，確定是否存在遺漏根管以及哪個根管被遺漏，必要時可以選用CT 或者牙科CT 掃描進(jìn)行檢查。只有定位明確后，才能進(jìn)行有效的疏通。一般，遺漏根管的再疏通率較高（圖 9）。如對MB2 根管的定位和疏通研究發(fā)現(xiàn)，上頜磨牙96%存在MB2 根管口，有 80% 能疏通，雖然顯微鏡的使用有利于MB2 根管的探查，但仍有部分難以疏通。研究認(rèn)為，MB2根管不能疏通的原因可能是由于存在彎曲、肩臺或有髓石、碎屑等阻塞物［10］。

4. 2    側(cè)副根管遺漏   

針對目前的治療技術(shù)水平來說，側(cè)副根管的遺漏難以避免，處理方法只有加強根管的機械和化學(xué)預(yù)備，可以輔助使用超聲沖洗，以期打開側(cè)副根管在主根管壁的開口，使消毒藥物進(jìn)入側(cè)副根管。推薦用熱牙膠充填根管，使流動牙膠和糊劑充填上述不規(guī)則區(qū)域（圖10）。

參考文獻(xiàn)

［1］ Yang ZP. Multiple canals in a mandibular first premolar-case re- por［t  J］. Aust Dent J，1994，39（1）：18 - 19.

［2］ Krasner P，Rankow HJ. Anatomy of the pulp-chamber floor［J］. J Endod，2004，30（1）：5 - 16.

［3］ Cleghorn BM，Christie WH，Dong CCS. Root and root canal mor- phology of the human permanent maxillary first molar：a literature  review［J］. J Endod，2006，32（9）：813 - 821.

［4］ Fan B，Yang J，Gutmann JL，et al. Root canal systems in mandib- ular first premolars with C-shaped root configurations. Part I：Mi- crocomputed tomography mapping of the radicular groove and as- sociated root canal cross-sections［J］. J Endod，2008，34（11）： 1337 - 1341.

［5］ Yang ZP，Yang SF，Lin YL. C-shaped root canals in mandibular second molars in Chinese population［J］. Endod Dent Traumatol， 1988，4（4）：160 - 163.

［6］ De Moor RJG，Deroose CAJG，Calberson FLG. The radix entomo- laris in mandibular first molars：an endodontic challenge［J］. Int Endod J，2004，37（11）：789 - 799.

［7］ Min KS. Clinical management of a mandibular first molar with multiple mesial canals：a case report［J］. J Contemp Dent Pract， 2004，3（5）：142 - 149.

［8］ Pomerantz HH，Eidelman DL，Goldberg MG. Treatment consider- ation of the middle mesial canal of mandibular first and second mola［r  J］. J Endod，1981，7（12）：565 - 568.

［9］ Bellizzi R，Hartwell G. Clinical investigation of in vivo endodonti- cally treated mandibular anterior teeth［J］. J Endod，1983，9（6）： 246 - 248.

［10］ Gorduysus MO，Gorduysus M，F(xiàn)riedman S. Operating micro- scope improves negotiation of second mesiobuccal canals in maxillary molars［J］. J Endod，2001，27（11）：683 - 686.

來源于悅牙百科